微创经椎间孔腰椎椎体间融合术治疗老年退行性腰椎滑脱症的临床效果

李伟

(兰考县中心医院 外二科，河南 开封 475300)

退行性腰椎滑脱症(degenerative spondylolisthesis，DS)是临床常见骨科疾病，主要表现为脊柱稳定性下降、腰部疼痛、活动受限等，严重影响患者日常工作及生活质量[1]。外科手术是治疗DS的最佳方式，通过固定、切除等方式，能加强脊柱稳定性，达到良好的治疗效果。常规开放性手术出血量较多，软组织损伤程度较高，患者术后需较长时间康复[2]。近年来随着微创技术的发展，微创外科手术成为临床研究的重点，其出血少、创伤小，逐渐应用于临床骨科疾病的治疗中。本研究以兰考县中心医院56例老年DS患者为研究对象，旨在探究微创经椎间孔腰椎椎体间融合术(minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF)的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究经兰考县中心医院医学伦理委员会审核批准。选取兰考县中心医院2018年2月至2019年1月收治的56例老年DS患者为研究对象，根据手术方式分为MIS-TLIF组和开放组，每组28例。MIS-TLIF组男17例，女11例，年龄63～78岁，平均(70.24±3.12)岁，病程0.5～3.8 a，平均(1.98±0.55)a，病情程度Ⅲ度16例，Ⅳ度12例。开放组男15例，女13例，年龄62～77岁，平均(69.73±3.34)岁，病程0.6～3.7 a，平均(2.04±0.61)a，病情程度Ⅲ度18例，Ⅳ度10例。两组以上资料差异无统计学意义(均P>0.05)。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①经MRI、CT等检查确诊为DS，单节段滑脱；②接受MIS-TLIF或开放性手术治疗；③签署本研究知情同意书。(2)排除标准：①合并腰椎骨折、感染；②合并严重的骨质疏松；③合并精神疾病、严重的神经功能损伤、其他重要器官功能障碍。

1.3 手术方法(1)开放组接受开放性手术治疗。患者取俯卧位，全身麻醉，于病灶后正中做8～10 cm切口，切开腰背筋膜，牵开肌肉，暴露病变峡部、关节突、椎板，选择进钉点，切开皮质，放入椎弓根螺钉，固定棒撑开椎间隙，复位固定帽。切除病变端关节突，矩形剖开后纵韧带、椎间盘纤维环，清除髓核，咬碎所取骨块，置入椎间融合器，固定，置管引流，闭合切口。(2)MIS-TLIF组接受MIS-TLIF治疗。俯卧位，全身麻醉，确定标记病变节段后于其后正中线旁做2～3 cm纵向切口，逐层切开皮肤，置入定位导针、冷光源，充分暴露术区，置入扩张管，分开肌肉纤维，暴露椎弓根，安置连接棒，撑开腰椎间隙，切除间隙关节突。于显微镜下行小关节、黄韧带、椎板局部切除术，撑开椎间隙，探查神经根、椎管，切除椎间盘。置入对侧椎弓根钉、连接棒，复位，拧紧椎弓根钉，于椎间隙置入填充松质骨的椎间融合器，行横突间植骨融合。

1.4 观察指标(1)两组患者术中出血量、术后引流量、下床时间、住院时间。(2)两组术前、术后3个月疼痛情况及腰椎功能。以视觉模拟评分法(visual analogue score，VAS)、日本骨科协会评估治疗分数(Japanese Orthopaedic Association scores，JOA)、Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI)评价。VAS评分为0～10分，得分越高表示疼痛越严重；ODI评分为0～50分，JOA评分为0～29分，ODI得分越低、JOA得分越高表示腰椎功能越好。(3)两组并发症(硬膜撕裂、融合器位置不佳、切口感染等)发生情况。

2 结果

2.1 手术指标MIS-TLIF组术中出血量、术后引流量少于开放组，住院及下床时间短于开放组(均P<0.05)。见表1。

表1 两组手术指标比较

2.2 疼痛和腰椎功能随访3个月，MIS-TLIF组脱落1例，开放组脱落2例。术前两组VAS、JOA、ODI评分差异无统计学意义(均P>0.05)；术后3个月两组VAS、ODI评分均降低，JOA评分均提高，MIS-TLIF组VAS、ODI评分较开放组低，JOA评分较开放组高(均P<0.05)。见表2。

表2 两组手术前后VAS、ODI、JOA评分比较分)

2.3 并发症MIS-TLIF组并发症发生率为3.70%(1/27)，低于开放组的26.92%(7/26)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组并发症发生率比较(n，%)

3 讨论

DS是中老年多发疾病，主要由腰部不良应力增加或长期不稳、关节突交锁功能丧失、韧带松弛、椎间盘退变、椎体向前滑动等所致，随着近年来人口老龄化趋势加快，其发病率呈上升趋势，严重影响中老年人的健康及生活质量[3]。

外科手术为DS常用治疗手段，可解除神经压迫，恢复腰椎序列和脊柱稳定性，继而减轻患者临床体征，改善腰椎功能[4]。开放性手术虽可帮助患者重建脊柱，改善症状，但需剥离脊柱周围大量软组织，长时间牵拉软组织易导致小关节囊支配神经、肌肉受损，甚至导致肌肉缺血坏死[5]。黎建文等[6]研究指出，对软组织进行长时间牵拉不仅会减慢肌力恢复速度，还易导致腰痛。MIS-TLIF是由小关节突进入实施手术操作，能直接显露下方椎间盘、椎间孔，有利于减少术中出血量，安全性高，与常规开放性手术相比，可有效保留患者软组织功能，减轻损伤。术中撑开肌间隙，能促使压力分布均匀，避免对肌纤维排列顺序的影响，降低肌肉损伤程度，与常规开放性手术比较，有助于患者腰椎功能的恢复。此外，应用椎间盘内镜技术可避免切开椎板，减轻神经根、硬脊膜损伤[7]。张鹏飞等[8]研究指出，相较于后路腰椎椎间融合术，腰椎滑脱症患者接受MIS-TLIF治疗，可减少术中出血量、术后引流量，降低疼痛程度，改善腰椎功能，降低并发症发生风险。本研究结果显示，MIS-TLIF组各手术指标均优于开放组，术后3个月VAS、ODI评分低于开放组，JOA评分高于开放组，并发症发生率低于开放组。这说明采用MIS-TLIF治疗老年DS患者，能减少并发症的发生，改善患者腰椎功能，缓解疼痛，且创伤小，患者术后恢复快。另外，MIS-TLIF采用撑开加压器撑开压缩功能，可促进植入骨与椎体间紧密接触，有利于融合。内固定时根据脊柱生物力学原则进行操作，能防止椎间融合器移位。

综上，与开放性手术相比，采用MIS-TLIF治疗老年DS患者，可减轻手术创伤，加快术后康复，缓解疼痛，促进腰椎功能恢复，且术后并发症更少。