腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术治疗肥胖2型糖尿病患者的效果

朱少功，彭江涛，张德志，刘猛

(郑州人民医院 普外科，河南 郑州 450000)

肥胖症是导致2型糖尿病的重要因素。相关报道指出，超重、肥胖可提高2型糖尿病发生风险[1]。因此，控制肥胖对缓解2型糖尿病的进展有积极作用。常规减肥药物治疗效果欠佳，易出现不良反应，且停药后易复发，总体效果有限。减重代谢手术对肥胖2型糖尿病患者的治疗效果得到临床认可，目前已写入糖尿病治疗指南中，研究显示腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术(laparoscope Roux-en-Y gastric bypass，LRYGB)对血糖的控制效果优于胃袖状切除术(laparoscope sleeve gastrectomy，LSG)，特别是对于体质量指数(body mass index，BMI)较高的患者。本研究选取郑州人民医院肥胖2型糖尿病患者为研究对象，分析LRYGB的治疗效果，具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取郑州人民医院2017年11月至2018年12月收治的57例肥胖2型糖尿病患者。男34例，女23例；年龄34～58岁，平均(46.05±5.44)岁；病程1.5～6.5 a，平均(3.97±0.89)a；高脂血症8例，高血压17例，冠心病3例。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①经血糖检测、糖耐量试验确诊为2型糖尿病；②BMI>30 kg·m-2；③C肽释放试验、胰岛素释放试验显示胰岛素储备功能大于正常值的1/2以上；④糖尿病病程<12 a；⑤签署知情同意书。(2)排除标准：①全身状况较差或难以耐受全身麻醉及手术，明确诊断为非肥胖型1型糖尿病、妊娠糖尿病或某些特殊的糖尿病；②甲状腺功能异常；③药物滥用史或酒精成瘾；④智力障碍或不能配合术后指导。

1.3 手术方法入选患者均接受LRYGB治疗，术前常规检查，控制血糖为8～10 mmol·L-1，手术操作如下。取仰卧位，全麻达成后常规消毒铺巾，4～5孔法布局，脐上缘置入穿刺器(10 mm)做观察孔，建立CO2气腹后置入腹腔镜，右肋下约2 cm正中线稍偏右置入5 mm穿刺器做副操作孔，副操作孔下方8～10 cm稍偏外侧(距对侧锁骨中线与肋骨交汇处约20 cm)置入12 mm戳卡做主操作孔，剑突下稍偏左约3 cm肋下置入5 mm戳卡，左侧肋下置入5 mm戳卡做助手孔。抽吸胃腔减压后挡开肝脏，分离His角，胃校正导管置入，注入气体20～30 mL于气囊内，预先对要保留的胃囊进行标记，校正导管拔出。打开胃小弯处网膜，开通胃后通道，沿标记线离断胃体，分离残胃与胃小囊，胃小囊保留约30 mL。自Treitz韧带下100 cm横断空肠，胃小囊后壁与远端空肠行结肠前侧侧吻合，吻合口直径约2 cm，距胃肠吻合口以远100 cm处行空肠侧侧吻合，关闭系膜裂孔后留置引流管。术后禁食24 h，监测血糖、呼吸、心率、血氧饱和度，术后第2天开始小口少量饮水，1周内流质饮食，术后持续给予饮食指导，避免摄入高脂、高糖、高热量食物。

1.4 观察指标

1.4.1手术效果 术后12个月观察手术效果。(1)临床治愈：术后空腹血糖(fasting blood glucose，FBG)长期维持在7 mmol·L-1以下，餐后2 h血糖(2-hour postprandial blood glucose，2 h PG)维持在11.1 mmol·L-1以下，糖化血红蛋白(hemoglobin A1c，HbA1c)维持在6.5%以下，无需服用药物。(2)有效：术后血糖有所下降但未至临床治愈标准，药物剂量可进行调整。(3)无效：手术前后无明显变化。

1.4.2血糖和体质量 观察手术前后不同时段血糖控制及体质量变化情况，指标包括FBG、2 h PG、HbA1c、BMI。

1.4.3术后并发症 统计术后并发症发生情况，包括腹腔出血、吻合口出血、穿刺孔脂肪液化、吻合口狭窄。

2 结果

2.1 手术效果术后12个月，57例肥胖2型糖尿病患者中临床治愈48例(84.21%)，有效9例(15.79%)，无效0例。

2.2 血糖控制及体质量指数变化术后12个月患者FBG、2 h PG、HbA1c、BMI水平低于术前(P<0.05)。见表1。

表1 手术前后血糖控制及BMI变化

2.3 术后并发症发生率术后1 d出现腹腔出血1例，术后3 d出现吻合口出血1例，术后1周出现穿刺孔脂肪液化2例，术后6个月出现吻合口狭窄1例。术后并发症发生率为8.77%(5/57)。

3 讨论

肥胖症是由于患者体内脂肪分布异常或堆积过多导致，临床表现为BMI增加。同时，肥胖导致糖耐量减低，诱导机体发生胰岛素抵抗，是诱发糖尿病的重要因素[2]。2型糖尿病与肥胖症密切相关，多数2型糖尿病患者存在肥胖史或超重史。最近的流行病学资料显示，超重和肥胖是中国糖尿病最主要的危险因素，在近20年发生的糖尿病患者中，46.8%(约4 380万)是由超重和肥胖导致[3]。这些提示减重对控制血糖、预防糖尿病有着重要的作用。

随着近年来腹腔镜手术的蓬勃发展，减重代谢手术不断进步，减重代谢手术治疗血糖控制不佳或合并肥胖的2型糖尿病取得了一定的临床效果。研究指出，LRYGB和LSG治疗肥胖合并2型糖尿病患者均有明显效果，可有效改善血脂水平，有助于提高血糖控制效果[4]。减重代谢手术后2型糖尿病缓解，不单纯依赖体质量减轻，还涉及其他一些机制，具体机制目前仍不清楚。一般认为手术治疗肥胖2型糖尿病是通过手术造成体质量下降，减少术后饮食摄取，减少脂肪组织，同时可隔绝十二指肠，促使胃肠道激素水平出现变化，造成胃肠道吸收不良，达到手术目的[5]。LRYGB即可通过上述作用达到减轻体质量、提高血糖控制的效果。有研究显示，LRYGB是通过重建消化道对血糖调节造成影响，改善肠-脑-肝轴系统，促使患者机体内分泌系统趋于稳定，从而控制血糖[6]。除手术因素外，LRYGB还能通过调节内分泌增强血糖控制。LRYGB可提高血清胰高血糖素样肽-1水平，降低瘦蛋白水平，而胰高血糖素样肽-1是控制2型糖尿病的核心介导因子，LRYGB由此可起到调节血糖作用[7]。有研究指出，LRYGB治疗2型糖尿病机制与胰岛素抵抗状态改善有关[8]。LRYGB可减少胃容量，从而限制饮食摄入，降低热量吸收，有助于术后控制血糖及BMI。LRYGB术后患者BMI减轻，可降低胰岛素抵抗，对缓解糖尿病有积极影响。同时，LRYGB可改变肠道激素，提高胰岛β细胞敏感性，促进胰岛β细胞再生，对胰岛β细胞功能有保护作用[9-10]。本研究结果显示，术后12个月患者FBG、2 h PG、HbA1c、BMI水平均低于术前，表明LRYGB可有效控制血糖，降低BMI。同时，LRYGB对肥胖2型糖尿病的治愈率达84.21%，有效占比为15.79%，术后并发症发生率为8.77%，说明LRYGB治疗效果确切，在临床上具有一定的应用价值。另外，由于LRYGB需扩至十二指肠及大部分胃，术后可能出现微量元素、维生素相关并发症，术后应注意长期补充营养及微量元素。由于随访时间尚短及病例有限，LRYGB对肥胖2型糖尿病相关并发症及代谢综合征如高血压、高脂血症、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征、高尿酸血症等的数据有待进一步完善，与LSG对肥胖2型糖尿病血糖控制的效果对比仍有待进一步验证。

综上所述，LRYGB在肥胖2型糖尿病患者的治疗中效果确切，可控制血糖，减轻BMI，且安全可靠。