小儿骨科手术中芬太尼诱发咳嗽与术后恶心呕吐的相关性

尚美娟

(郑州市第一人民医院 麻醉科，河南 郑州 450000)

术后恶心呕吐(postoperative nausea and vomiting，PONV)为手术治疗的常见并发症，多由麻醉药物引起，高发于全麻手术后第1 天，不利于患者术后的恢复。严重的PONV会导致机体内环境紊乱，影响水电解质平衡，诱发吸入性肺炎甚至窒息[1]。研究显示，小儿PONV的发生率为33%～82%，远高于成年患者[2-3]。随着患儿年龄的增加，PONV的发生率也随之升高。因此，分析PONV的影响因素对预防和治疗PONV具有重要意义。PONV的发生机制较为复杂，目前认为与性别、吸烟、阿片类麻醉药物的应用有关[4]。芬太尼作为全麻中常使用的阿片类药物，可以减轻术中心血管反应，但术后容易诱发咳嗽反应。本研究探讨小儿骨科手术中芬太尼诱发咳嗽与患儿PONV的相关性。

1 资料和方法

1.1 一般资料回顾性分析郑州市第一人民医院2018 年7月至2019年6月收治的318例行四肢手术患儿的临床资料。纳入标准：(1)年龄3～8岁；(2)行手术治疗；(3)无明显手术禁忌证。排除标准：(1)术中输血；(2)术中抗胆碱能药物使用；(3)术后镇痛泵使用；(4)药物禁忌；(5)术前2周内有呼吸系统感染或咳嗽；(6)先天性心脏病。术中使用枸橼酸芬太尼进行麻醉诱导。根据麻醉诱导后1 min内是否出现咳嗽将患儿分为咳嗽组(A组)和未咳嗽组(B组)。A组122例，其中男78例，女44例，年龄为4～8岁，平均(6.85±2.52)岁，BMI为16～20 kg·m-2，平均(18.25±2.52)kg·m-2，平均麻醉时间(86.14±23.52)min，美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级：Ⅰ级71例，Ⅱ级51例。B组196例，其中男118例，女78例，年龄为4～7岁，平均(6.25±2.47)岁，BMI为17～20 kg·m-2，平均(18.02±2.02)kg·m-2，平均麻醉时间(86.62±31.35)min，ASA分级：Ⅰ级108例，Ⅱ级88例。两组患儿一般资料(性别、年龄、BMI、麻醉时间)比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。患儿家属自愿参与本次临床试验研究并签署知情同意书。本研究经郑州市第一人民医院医学伦理委员会审批通过。

1.2 麻醉方法患儿术前禁食水。采用气管插管静吸复合麻醉。麻醉诱导：枸橼酸芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H42022076)20 mg·L-1在5 s内注射完毕。采用顺式阿曲库铵(浙江九旭药业有限公司，国药准字X20000154，0.2 mg·kg-1)联合丙泊酚(浙江九旭药业有限公司，国药准字H20084531，2.5 mg·kg-1)麻醉至患儿睫毛反射消失，行气管插管，术中吸入体积分数为2%～3%的七氟醚，调整APL阀为15 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，氧流量2 L·min-1，MAC为1.3～1.5。术后停止麻醉药吸入，待患儿自主呼吸恢复后拔除气管导管，告知患儿家属严密观察患儿PONV的发生情况。

1.3 评估标准根据世界卫生组织相关标准[4]评估PONV严重程度，分为Ⅰ级(患儿出现轻微恶心症状、但未发生呕吐)、Ⅱ级(患儿出现明显恶心症状，但未发生呕吐)、Ⅲ级(患儿出现严重恶心症状，可见胃内容物吐出)。计算患儿骨科术后1 d内PONV发生率。

2 结果

2.1 PONV发生率A组PONV发生率高于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。A组PONV严重程度低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组PONV发生情况比较(n，%)

2.2 PONV的单因素分析以是否出现PONV将患儿分为两组，两组性别、年龄、BMI、麻醉时间和芬太尼诱发咳嗽发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 PONV的单因素分析

2.3 PONV的多因素分析logistic回归分析显示，性别、年龄、BMI、麻醉时间和芬太尼诱发咳嗽是影响PONV严重程度的危险因素。见表3。

表3 PONV严重程度的logistic回归分析

3 讨论

PONV是手术常见的并发症，发病机制较复杂。研究显示，性别、吸烟、手术方式、低体温及晕动症病史均是PONV发生的危险因素[5-6]。本研究选择骨科手术患儿作为研究对象，为排除手术因素对结果的影响，在麻醉诱导时调节APL阀为15 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，避免麻醉通气过程中压力较高引起胃胀气。术中大量出血者可出现低血压，诱发术后PONV，而抗胆碱能药物可以阻滞中枢神经中胆碱能受体而预防呕吐[7]，故排除这两类患儿。本研究结果显示，A组PONV发生率高于B组，两组PONV严重程度不同。这提示全麻诱导时芬太尼静脉推注中发生咳嗽的患儿的PONV发生率高于未咳嗽者。阿片类药物引起PONV的主要机制包括：(1)通过直接作用刺激μ受体上皮细胞，提高前庭神经兴奋性；(2)能够直接作用于机体化学感受器，触发神经反应；(3)延缓胃肠道蠕动，延迟胃排空 。全身麻醉中使用的芬太尼同样属于阿片类药物，因此增加了患儿PONV的发生风险。

本研究logistic回归分析显示，性别、年龄、BMI、麻醉时间和芬太尼诱发咳嗽是影响PONV严重程度的危险因素。研究表明，芬太尼可以通过促进支气管肺泡中组胺的产生诱发支气管平滑肌收缩，进而导致咳嗽反应，应用组胺H1受体拮抗剂可以抑制咳嗽的发生[8]。组胺多存在于支气管黏膜、肠黏膜等组织中，一般以无活性形态结合于肥大细胞和嗜碱性粒细胞中。与未咳嗽患儿相比较，咳嗽患儿容易释放组胺进而导致胃酸大量分泌，使胃肠道平滑肌发生收缩，易发生PONV[9]。因此，在小儿骨折手术过程中，应该采用微量持续泵注方式，使用最小剂量麻醉药物进行干预，方便麻醉药物浓度控制，降低对患儿呼吸及胃肠系统的影响。术中麻醉过程需要注意，患儿年龄较小，身体耐受能力较差，对低氧的耐受能力不足，在手术过程中加强对患儿呼吸指标的监控，例如采用面罩吸氧补充患儿所需氧气，保证患儿生命体征稳定，提高手术疗效。

综上所述，芬太尼诱发咳嗽的患儿易发生PONV，但严重程度与未咳嗽者无差异。