婴幼儿听性脑干反应、听性稳态反应、行为测听的相关性分析

李果 林垦 王翔 高映勤 陈泉东 赵丽萍 马静

近年来，随着听力学检测方法的不断发展，特别是在听力学电生理测试技术方面发展迅猛，一些听力学检测技术已非常成熟。ABR和ASSR由于其无创性、客观性被广泛应用于听力学检测领域[1]。对于需进行听力鉴定的患者，客观测听是必备项目，其关联到某些国家政策指标的下放及司法倾向等，如政府投入的人工耳蜗项目、助听器项目，具有法律效应的诊断报告的书写等[2]。总之，对于婴幼儿的听力学评估，客观听力测试扮演重要角色。ASSR由于具有频率特性常作为ABR的补充检查。主观行为测听被认为是听力学评估的金标准，其能反应完整的听觉通路情况，是真正意义上的听力检测，是客观电生理测试不可替代的一项重要的测听方法[3，4]。本研究通过搜集临床数据进行整理分析，对比ABR、ASSR反应阈和行为测听三者之间的相关性、一致程度以及引出率，来评估ABR和ASSR在临床应用的价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本院听力中心进行听力检查的婴幼儿75例（142耳）。全部婴幼儿常规询问病史，做耵聍清除。纳入标准：声导抗检查为A型鼓室图，外耳道检查：外耳道通畅。其中男47例（88耳），女28例（54耳），年龄7个月～3岁。分级标准：按ABR的V波反应阈分4组，组1（小于等于40 dB nHL）、组2（41～60 dB nHL）、组3（61～80 dB nHL）、组4（80 dB nHL以上）。本研究已获医院伦理学委员会批准及患者知情同意。

1.2 测试工具

声导抗测试采用丹麦国际听力便携式听力诊断仪Titan，ABR和ASSR测试采用丹麦国际听力脑干诱发电位仪Eclipse。外耳道检查采用电耳镜。行为测听采用峰力LETL小儿行为测听系统。

1.3 测试方法

所有检查均在本院听力中心标准隔声室完成，本底噪声不大于30 dB（A），符合国家及行业标准。所有婴幼儿在进行ABR和ASSR检查时采用口服（1岁以内的患儿可采用灌肠的方法给药）10%水合氯醛的方法进行镇静，剂量为0.5 ml/kg。

ASSR测试刺激声的载波频率分别为0.5、1、2和4 kHz，调制频率左耳依次为77、85、93和101 Hz，右耳依次分别为79、87、95和103 Hz。每一强度的测试设置扫描次数100次。受试者平卧于床，记录电极放置于前额，接地电极放置于鼻根处，双侧乳突分别为参考电极，极间阻抗≤5 kΩ，强度间隔为5 dB，单位为dB nHL。ABR测试刺激声为click（短声），给声刺激重复率为21.1次/秒，扫描时间20 ms，滤波0.1～1.5 kHz，平均叠加1100次，记录电极放置位置相同于ASSR，每一刺激强度根据需要重复测试，特别是在接近反应阈值处，应重复两次以上进行对比，取刚能分辨出ABR的V波最低刺激声强度作为ABR阈值，单位为dB nHL。

行为测听（behavioral audiometry，BA）由2名听力师进行，一名为测试者，另一名为诱导观察者。共测量0.5、1、2和4 kHz4个频率听阈，使用插入式耳机在声场中进行。一般7个月～2.5岁小儿使用视觉强化测听(visual reinforcement audiometry，VRA)，大于2.5岁小儿使用游戏测听(play audiometry，PA)，依据小儿个体能力而异。

声导抗测试时，受试者平卧于床，采用插入式耳机，根据受试者外耳道大小选择合适的耳塞进行测试。外耳道检查时将电耳镜光源打开，将电耳镜前端缓慢插入外耳道外1/3，观察外耳道情况及鼓膜形态。

1.4 统计学方法

使用SPSS 19.0软件，采用均数比较、Pearson相关性分析进行统计分析。计量资料用±s表示。所有的统计检验均采用双侧检验，检验水准α=0.05，P＜0.05被认为差异具有统计学意义。

2 结果与分析

2.1 组4 ASSR反应阈和行为测听听阈未引出率分析

在设备最大声输出时，组4的ABR的V波有37耳未引出，其ASSR反应阈在0.5、1、2和4 kHz未引出耳数分别为11、24、25、29，未引出率分别为29.73%、64.86%、67.57%、78.38%。37耳行为测听听阈在0.5、1、2和4 kHz未引出耳数分别为6、10、16、14，未引出率分别为16.22%、27.03%、43.24%、37.84%。37耳ASSR反应阈未引出率和行为测听听阈未引出率均在0.5 kHz处最低，见表1。

表1 组4中ASSR和行为测听听阈未引出率

2.2 不同组别ABR、ASSR反应阈和行为测听听阈平均值的差值

被试ABR、ASSR反应阈与行为测听听阈见表2。ABR反应阈与行为测听各频率听阈差值最大在组2的0.5 kHz处，为8.79 dB，最小在组3的4 kHz处为1.09 dB；ASSR反应阈与行为测听对应频率的听阈差值最大在组2的0.5 kHz处，为9.43 dB，最小在组4的0.5 kHz处，为0.19 dB；ABR反应阈与ASSR各频率反应阈差值最大在组3的1 kHz处，为6.22 dB，最小在组1的4 kHz处，为0.29 dB；

2.3 不同组别ABR反应阈与其行为测听各频率听阈的相关性分析

统计不同组别ABR反应阈与其行为测听各频率听阈的相关系数如表3所示。ABR反应阈与其行为测听0.5、1、2、4 kHz听阈的相关系数组1分别为0.291、0.316、0.485、0.671，组2分别为0.498、0.568、0.612、0.604，组3分别为0.556、0.762、0.781、0.812，组4分别为0.584、0.765、0.822、0.895。其中以组4中4 kHz的相关系数最大，各频率相关系数组1～组4逐渐增大，各组均呈现2 kHz和4 kHz的相关系数大于0.5 kHz和1 kHz的相关系数。

2.4 不同组别ASSR反应阈与其行为测听对应频率听阈的相关性分析

不同组别ASSR反应阈与其行为测听对应频率听阈的相关系数具体见表4。ASSR反应阈与其行为测听对应频率的0.5、1、2、4 kHz听阈的相关系数组1分别为0.562、0.468、0.575、0.436，组2分别为0.565、0.681、0.715、0.515，组3分别为0.614、0.714、0.718、0.787，组4分别为0.667、0.868、0.823、0.794。其中以组4中1 kHz的相关系数最大，各频率相关系数组1～组4逐渐增大。

2.5 不同组别ABR反应阈与其各频率的ASSR反应阈的相关性分析

表5统计不同组别ABR反应阈与其各频率的ASSR反应阈的相关系数。ABR反应阈与其ASSR0.5、1、2、4 kHz反应阈的相关系数组1分别为0.350、0.437、0.710、0.670，组2分别为0.397、0.632、0.840、0.802，组3分别为0.556、0.762、0.892、0.861，组4分别为0.584、0.802、0.919、0.926。其中以组4中4 kHz的相关系数最大，各频率相关系数组1～组4逐渐增大，各组均呈现2 kHz和4 kHz的相关系数大于0.5 kHz和1 kHz的相关系数。

3 讨论

3.1 影响ABR、ASSR和行为测听测试结果的因素分析

ABR和ASSR由于检查时间较长（一般为30分钟）并且即使在睡眠状态下有时仍存在脑电波对测试的干扰，从而在一定程度上影响测试结果的准确性，理想的测试应在镇静后的深睡眠状态下进行。此外，也有学者认为中枢系统发育程度、听力状况、刺激声强度和速率会影响ABR的测试结果，调制频率会影响ASSR的测试结果[5]。对于极重度听力损失婴幼儿，ABR、ASSR及行为测听均有部分耳未引出，对于未引出者，艾毓等[6]报道将其阈值定义为设备最大声输出以上5 dB[6]。本研究中使用的脑干诱发电位仪Eclipse最大声输出为100 dB，因此，对于ABR和ASSR未引出者阈值定义为105 dB。同理，行为测听未引出的耳朵在其各频率最大声输出上加5 dB作为听阈。

本研究ABR采用短声（click）给声，因为短声的频率范围较广，给声时间短，容易诱发听神经纤维的同步化反应，能量主要集中在2～4 kHz[7]，属于高频范畴，而ASSR和行为测听包含的4个频率覆盖低频到高频的频率范围。本研究比较ABR反应阈与行为测听听阈、ASSR反应阈在各频率处的阈值差，以期了解三者在各频率处阈值的差距，以提示患儿在低频处的行为听阈好于电反应阈。在设备最大声输出时有些耳朵ABR未引出但能够引出ASSR和行为测听，某些耳朵的残余听力可能就存在于低频处，这也为本文中设备最大声输出时ABR V波未引出37耳的ASSR反应阈未引出率和行为测听听阈未引出率均在0.5 kHz（低频）处为最低，即在低频处残余听力存在最明显的结果做出了合理的解释。行为测听的最大声输出在数值上大于ABR和ASSR，这可能是行为测听未引出率是三者中最低的原因之一。

表2 不同组别ABR、ASSR和行为测听的阈值（±s）

表2 不同组别ABR、ASSR和行为测听的阈值（±s）

组别 N（耳）ASSR阈值（dB） 行为测听听阈（dB）0.5 kHz 1 kHz 2 kHz 4 kHz 0.5 kHz 1 kHz 2 kHz 4 kHz组1 35 28.00±10.45 26.14±8.50 31.71±8.82 27.43±7.31 28.29±7.07 20.05±7.66 26.56±9.65 32.67±13.22 33.87±15.21组2 31 51.13±5.12 51.77±11.30 51.94±9.10 54.35±7.93 56.29±7.95 42.34±8.65 49.62±8.42 46.77±9.24 52.88±9.40组3 19 72.89±6.08 74.21±14.27 79.11±12.40 73.95±11.85 73.42±11.79 66.89±7.54 71.32±13.25 68.55±10.32 71.80±11.10组4 57 101.14±6.05 95.88±7.80 100.79±5.33 99.39±6.95 100.53±6.03 95.69±6.03 93.85±13.32 103.88±7.67 105.28±8.29 ABR阈值（dB）

表3 不同组别ABR反应阈与其行为测听各频率听阈的相关性

表4 不同组别ASSR反应阈与其行为测听各频率听阈的相关性

表5 不同组别ABR反应阈与其各频率ASSR反应阈的相关性

3.2 ABR和ASSR在临床中的应用

ASSR具有频率特性，可同时分别测试0.5、1、2、4 kHz的反应阈，即可同时对双耳8个频率进行测试。与ABR不同的是，ASSR技术利用计算机对反应信号进行一系列复杂的统计学处理，计算机自动判定是否有反应。由于是计算机的客观反应，所以更具有客观性[8]。在临床实际应用中，ASSR双耳同时测试8个频率有时会相互产生干扰，导致无法得出准确的结果，也存在个体差异，与被试者的听力状况和是否熟睡有关，设备输出声较大时（≥80 dB nHL）也容易产生干扰，如对于双耳极重度聋的患者，给声达到100 dB nHL时设备判断干扰过大可能会自动中断测试。此时应单耳测试或单耳分频率测试，方可减小干扰。

由本文数据分析，ABR、ASSR、行为测听三者相关性好，ABR和ASSR客观电反应阈与行为测听主观听阈最大差值分别为8.79 dB和9.43 dB且ABR与ASSR反应阈最大差值为6.22 dB。对于听力学测试5 dB为一个步距而言，ABR和ASSR的测试结果吻合性好，测试结果是准确可靠的，可以作为行为测听不配合或无法配合婴幼儿的辅助听力学检查手段，是有临床应用价值的测试方法。在本研究中，组4中57耳有37耳在最大声输出时未引出ABR的V波，这37耳的ASSR反应阈和行为测听听阈并非均未引出且两者均在0.5 kHz处未引出率最低，说明还存在残余听力。因此，在ABR最大声输出不能引出反应时，测试者不能将其轻易判定为全聋，特别是在低频处。此时应进行其他检查（如ASSR和行为测听），根据检查结果再进一步评估患者的残余听力，制订患者的康复及护理方案。

3.3 启示

当发生听力损失时，如果没有尽早的诊断和干预，很容易进一步发展，影响到言语功能、认知功能等，给日常生活带来极大不便，对于家庭和社会来说都是一种沉重的负担。不仅如此，听力障碍还会给患者带来心理压力，害怕与外界接触，自我封闭，特别是对心智未成熟的婴幼儿而言将会严重影响其心理健康发展。因此，及时、尽早的诊治和干预非常重要。准确的诊断为制订良好的针对性康复方案提供了依据。目前对于听力障碍的干预技术如配戴助听器和植入人工耳蜗等，对于婴幼儿进行适当的听力言语康复后能够做到让患者回归正常交流的世界，特别是对于早期植入人工耳蜗的患儿，及时的听力补偿使得听力障碍对其言语发展影响很小，大部分患儿收益明显[9，10]。准确的听力诊断往往依靠准确的听力学检查。听力学检查的重要性显而易见，听力学检查是否准确直接影响患者能否接受合适而精确的干预。对于婴幼儿的测听工作更应做到准确无误，慎之又慎。随着国家经济建设的迅速发展、科学技术的日益进步、耳科学的进一步发展以及人们的康复意识的不断提高，相信更精密、简便的技术必将应用于听力学测试领域，从而更好地服务于听障人群。