70例胎盘早剥的临床分析

李敏

【摘要】 目的 分析胎盘早剥的发病高危因素、临床特点及孕28周后胎盘早剥患者的妊娠结局。方法 70例胎盘早剥患者， 根据胎盘早剥分级不同分为轻型组（0～Ⅰ级， 31例）及重型组（Ⅱ～Ⅲ级， 39例）。比较两组胎盘早剥发病高危因素， 临床表现及实验室检查情况， 妊娠结局及不良事件发生情况。结果 胎盘早剥患者前三位高危因素分别为妊娠期高血压疾病33例（47.14%）， 胎膜早破13例（18.57%）， 羊水过多7例（10.00%）。两组发病高危因素比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。重型组胎心异常率为100.00%、死胎率为12.82%， 均高于的轻型组0、0， 差异均具有统计学意义 （P<0.05） ;两组阴道出血率、腰腹痛率、血性羊水率、彩超诊断率比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）。重型组产后出血率为46.15%、B-Lynch子宫缝合率为48.72%、新生儿窒息及死胎率为41.03%， 均高于轻型组的19.35%、22.58%、16.13%， 差异均有统计学意义（P<0.05）;两组剖宫产率、颅内出血率、弥散性血管内凝血（DIC）率比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）。结论 妊娠期高血压疾病、胎膜早破是导致胎盘早剥的首要高危因素， 胎盘早剥临床表现容易与先兆早产等混淆， 彩超诊断价值较高， 需充分结合临床表现、胎心变化及彩超情况进行分析， 早诊断、早处理， 以改善母儿结局。

【关键词】 胎盘早剥;临床表现;高危因素;妊娠结局

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.25.030

胎盘早剥（placental abruption）指妊娠20周后正常位置的胎盘在胎儿娩出前， 部分或全部从子宫壁剥离[1]。其发病急， 病情进展快， 严重影响孕产妇及围生儿预后。因此， 本研究通过探讨其发病高危因素， 临床表现及实验室检查特点， 旨在为临床工作中早期识别、诊断及正确处理胎盘早剥、改善母儿预后提供参考。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2017年8月～2019年8月在徐州市妇幼保健院住院分娩的胎盘早剥患者78例， 期间共有24178例分娩产妇， 发病率为0.32%。根据胎盘早剥分级不同分为轻型组（0～Ⅰ级， 31例）及重型组（Ⅱ～Ⅲ级， 39例）。轻型组：平均年龄（31.32±4.48）岁， 平均孕周（35.65±3.41）周， 平均孕次（2.03±1.08）次， 平均产次（0.52±0.51）次;重型组：平均年龄（31.54±4.82）岁， 平均孕周（34.02±3.42）周， 平均孕次（2.59±1.70）次， 平均产次（0.77±.074）次。两组患者的一般资料比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 纳入标准 符合第9版《妇产科学》胎盘早剥诊断标准。且本研究已经征得本院医学伦理委员会批准， 具有可行性。

1. 3 胎盘早剥分级标准[2] 0级：胎盘后有小凝血块， 但无临床症状;Ⅰ级：阴道出血;可有子宫压痛和子宫强直性收缩;产妇无休克发生， 无胎儿窘迫发生;Ⅱ级：可能有阴道出血;产妇无休克;有胎儿窘迫发生;Ⅲ级：可能有外出血;子宫强直性收缩明显， 触诊呈板状;持续性腹痛， 产妇发生失血性休克， 胎儿死亡;30%的产妇有凝血功能指标异常。将0级、Ⅰ级划分为轻型组， 将Ⅱ级、Ⅲ级划分为重型组。

1. 4 观察指标 比较两组胎盘早剥发病高危因素， 临床表现及实验室检查情况， 妊娠结局及不良事件发生情况。

1. 5 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组胎盘早剥发病高危因素比较 胎盘早剥患者前三位高危因素分别为妊娠期高血压疾病33例（47.14%）， 胎膜早破13例（18.57%）， 羊水过多7例（10.00%）。其中， 轻型组：妊娠期高血压疾病15例， 胎膜早破5例， 羊水过多3例， 外伤2例， 药物引产2例， 子宫畸形2例， 腹泻2例;重型组：妊娠期高血压疾病18例， 胎膜早破8例， 羊水过多4例， 外伤3例， 药物引产1例， 子宫畸形3例， 腹泻2例。两组比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。

2. 2 两组临床表现及实验室检查情况发生情况比较重型组胎心异常率为100.00%、死胎率為12.82%， 均高于的轻型组0、0， 差异均具有统计学意义 （P<0.05） ;两组阴道出血率、腰腹痛率、血性羊水率、彩超诊断率比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2. 3 两组妊娠结局及不良事件发生情况比较 重型组产后出血率为46.15%、B-Lynch子宫缝合率为48.72%、新生儿窒息及死胎率为41.03%， 均高于轻型组的19.35%、22.58%、16.13%， 差异均有统计学意义（P<0.05）;两组剖宫产率、颅内出血率、DIC率比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。

3 讨论

胎盘早剥对母胎影响极大， 处理是否及时恰当， 与母儿预后紧密相关， 研究表明其发病率约为1%[1]， 本研究中胎盘早剥发病率为0.32%， 低于国内水平。

胎盘早剥发病机制尚不明确， 高危因素包括孕产妇有血管病变、机械因素、宫腔压力骤减， 其他因素：高龄多产、有胎盘早剥史、吸烟、吸毒、绒毛膜羊膜炎及接受辅助生殖技术助孕、有血栓形成倾向等[2]。本研究中前两位高危因素是妊娠期高血压疾病， 胎膜早破， 且有4例妊娠期高血压疾病是产后确诊， 回顾发现患者孕期未规范产检。两组发病高危因素比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。考虑妊娠期高血压疾病患者出现血液高凝状态或易栓症等疾病[3]， 且胎盘浅着床， 子宫螺旋动脉重铸极其不足， 易引起底蜕膜出血， 从而导致胎盘早剥。本研究中20～28周胎盘早剥8例， 29～34周28例， >34周34例， 大多数发生在孕34周以后， 考虑与随着孕周增加， 不断增大的子宫压迫下腔静脉有关。

Dowens等[4]研究在80%～90%的胎盤早剥患者中可能出现阴道出血， 本研究中阴道出血共52例， 腰腹痛44例， 产前胎心异常或消失39例。重型组胎心异常率为100.00%、死胎率为12.82%， 均高于的轻型组0、0， 差异均具有统计学意义 （P<0.05） ;两组阴道出血率、腰腹痛率、血性羊水率、彩超诊断率比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）。大部分胎盘早剥临床表现不典型， 容易漏诊或误诊， 本研究中有1例患者拟先兆临产收治入院， 彩超胎盘未及明显异常， 因胎心监护不满意手术， 术中发现后壁胎盘早剥， 提示应重视患者临床表现， 监测子宫收缩规律性， 间歇期是否能完全缓解， 注意阴道出血性状及出血量。Shinde等[5]报道彩超对胎盘早剥的诊断敏感性达57.0%， 本研究中产前超声准确率78.57%， 彩超诊断价值较高， 但两组间比较差异无统计学意义（P>0.05）， 彩超检查胎盘早剥敏感性与胎盘剥离程度、检查时机以及胎盘位置有很大关系， 后壁胎盘早剥因胎儿遮挡、位置隐蔽， 且临床表现常不典型， 容易漏诊。

本研究中， 重型组产后出血率为46.15%、B-Lynch子宫缝合率为48.72%、新生儿窒息及死胎率为41.03%， 均高于轻型组的19.35%、22.58%、16.13%， 差异均有统计学意义（P<0.05）;两组剖宫产率、颅内出血率、DIC率比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）。有1例胎盘早剥产后出血并发急性肾功能衰竭、1例并发颅内出血， 说明随着胎盘早剥程度增加， 孕产妇并发症增多、围生儿预后较差。在诊断胎盘早剥后终止妊娠方式应根据不同情况， 个体化处理， 如胎儿死亡， 评价产妇生命体征前提下首选阴道分娩[6];胎儿存活者， 如经产妇一般情况较好， 短时间内能阴道分娩者， 可考虑阴道分娩， 但应严密监护， 做好随时剖宫产准备;对孕周>32周， 胎盘早剥>Ⅱ级， 胎儿存活者， 应立即剖宫产;对于产妇病情急剧加重危及生命者， 不论胎儿是否存活， 应立即剖宫产。

综上所述， 胎盘早剥严重威胁母儿健康， 临床工作中应注重预防、规范产检、重视胎盘早剥发病高危因素及患者临床表现， 对可疑患者应加强胎心监护及彩超检查， 动态观察， 尽可能早期识别诊断， 及时果断采取处理措施， 规范抢救流程， 尽量减少母儿不良妊娠结局。

参考文献

[1] 谢幸， 孔北华， 段涛， 等. 妇产科学. 第9版. 北京：人民卫生出版社， 2018：150-153.

[2] 中华医学会妇产科学分会产科学组. 胎盘早剥的临床诊断与处理规范（第1版）. 中华妇产科杂志， 2012， 47（12）：957-958.

[3] 肖杰. 重度子痫前期并发胎盘早剥的危险因素. 中国医药指南， 2016， 14（9）：151-152.

[4] Dowens KL， Gtantz KL， Shenassa ED. Materbal， Labor， Delivery， and Perinatal Outcomes Associated with Placental Abruption： A Systematic Review. American Journal of Perinatology， 2017， 34（10）：935.

[5] Shinde GR， Vaswani BP， Patange RP， et al. Diagnostic Performance of Ultrasonography for Detection of Abruption and Its Clinical Correlation and Maternal and Foet al Outcome. J Clin Diagn Res， 2016， 10（8）：QC04-QC07.

[6] Oyelese Y， Ananth CV. Placental abruption. Obstet Gynecol， 2006， 108（4）：1005-1016.

[收稿日期：2020-04-02]