单核细胞增生李斯特菌感染的临床特征

蔡志强，杨菊艳，蒋小燕

(1. 成都市新都区第二人民医院微生物室，四川 成都 610501； 2. 成都市第三人民医院微生物室，四川 成都 610014； 3. 四川省人民医院检验科，四川 成都 610072)

单核细胞增生李斯特菌(简称李斯特菌)是一种革兰阳性无芽孢短小杆菌，是一种食源性污染菌，尤其容易污染牛奶及奶制品[1]，属于条件致病菌，易感人群为新生儿、孕妇、老年人和免疫力低下者，主要引起败血症、化脓性脑膜炎，感染症状较重，新生儿病死率较高[2]，孕妇易发生流产、死胎[3]。由于李斯特菌感染病例数相对较少，国内外报道不多[4]。本文对15例李斯特菌感染患者的临床特征、治疗及预后进行探讨。

1 资料与方法

1.1 资料来源 收集2016年1月—2018年12月成都市第三人民医院李斯特菌感染患者的临床资料，包括性别、年龄、基础疾病、临床表现、实验室检查、临床诊断、抗菌药物治疗方案和预后。

1.2 纳入标准 新生儿败血症诊断标准依据2003年昆明会议《新生儿败血症诊疗方案》[5]。血流感染诊断标准：发热≥38℃或<36℃，可伴有寒战、低血压，且实验室检查符合以下之一：外周血白细胞增多、中性粒细胞百分比增高、核左移、C反应蛋白(CRP)增高、降钙素原(PCT)增高，且血培养至少1次分离到李斯特菌。化脓性脑膜炎诊断标准：发热≥38℃，伴有头痛、呕吐、颈强直等脑膜刺激征，或精神萎靡、惊厥、意识障碍、肢体瘫痪、感觉异常等神经系统症状；且脑脊液外观浑浊，脑脊液检查白细胞计数增高、葡萄糖含量降低，脑脊液培养至少1次分离到李斯特菌。

1.3 菌株监测 标本采集送检和药敏试验均参照《全国临床检验操作规程》(第4版)要求进行。血培养仪BACTEC9120型购自BD公司，菌株鉴定MicroScan Pos Combo Panel Type 33型试剂板购自BECKMAN COULTER公司，补充药敏试验试剂购自郑州安图公司。质控菌株金黄色葡萄球菌ATCC 25923、大肠埃希菌ATCC 25922购自四川省临床检验中心。

2 结果

2.1 临床资料 共收集15例李斯特菌感染患者的临床资料，其中4例新生儿，3例Apgar评分均为8分，1例较严重评分为7分；2例新生儿母亲产前发热，1例新生儿母亲为2型糖尿病患者；4例新生儿均有呼吸窘迫，2例新生儿给予气管插管、机械通气，2例新生儿出现凝血异常、心肌损伤，1例新生儿出现血小板减少、感染性休克、呼吸衰竭、颅内出血、腹膜炎、新生儿黄疸、弥散性血管内凝血和多器官功能衰竭。4例孕妇患者，其中1例出现阴道少量出血、不规律腹痛，B超示胎儿缺氧、宫内窘迫；1例出现感染性休克；4例孕妇患者中2例胎儿死亡，1例早产，1例胎儿无明显异常。4例老年患者均有基础疾病，1例患有高血压、脑梗死、营养不良和低蛋白血症，且合并化脓性脑膜炎；1例患有自身免疫性溶血性贫血、β-地中海贫血、2型糖尿病、糖尿病肾病；另外2例分别患有慢性淋巴细胞白血病、冠心病。3例成年患者中2例患有基础疾病，1例患有类风湿关节炎，长期使用甲氨蝶呤、雷公藤、益赛普等抑制自身免疫的药物，1例为慢性肾衰竭尿毒症期；仅1例化脓性脑膜炎患者平素体健。患者情况具体见表1。

2.3 治疗与预后 李斯特菌感染经验性治疗1例单独使用头孢噻肟，1例单独使用左氧氟沙星，其余13例均单独使用青霉素或美罗培南，或者两种药物联用。后期根据药敏试验结果调整抗菌药物，14例患者预后良好。

表1 李斯特菌感染患者临床资料

3 讨论

李斯特菌是李斯特菌属中仅有的能够引起人类感染的菌种。李斯特菌广泛存在于自然界，如土壤和水中，容易污染多种食物，如牛奶和奶制品、肉类、蛋类、产品、瓜果、蔬菜等，通过污染食物进入人体[6]。人类食用被污染的食品后，健康成人通常出现轻微的流感症状，但是孕妇、老年人和免疫力低下的人群感染症状较重，主要感染类型是败血症和化脓性脑膜炎。

孕妇感染后可以通过胎盘或产道感染胎儿和新生儿。本研究中1例新生儿母亲阴道分泌物，2例新生儿胃内容物中检出李斯特菌。孕妇感染李斯特菌易造成流产、死胎、早产。本研究4例孕妇3例发生以上情况，与文献[7-8]报道一致。新生儿败血症通常为早发型[9]，本研究4例均为早发型，新生儿早发型败血症感染症状严重，易发生新生儿窒息、凝血功能异常、颅内出血、弥散性血管内凝血、多器官功能衰竭，病死率高。新生儿与成人临床表现和外周血白细胞变化上有差异，本研究11例成年患者均高热(体温38 ℃以上)，8例成年患者白细胞增高；但4例新生儿仅1例高热、白细胞增高，所有成年和新生儿患者CRP和PCT检查均升高。因此，新生儿无论是否出现发热，只要出现呼吸异常、反应差、皮疹等均应高度怀疑败血症，应及时送检血培养、CRP和PCT。

非妊娠患者通常有基础疾病，自身免疫疾病报道较多。国外一项多中心研究[10]表明，李斯特菌感染的主要危险因素为自身免疫性疾病，另外还有恶性肿瘤、心血管病等基础疾病。本研究中7例非妊娠成年人有2例患有自身免疫疾病，其中1例患者长期服用自身免疫抑制药物，1例患有血液系统恶性肿瘤，2例患有心血管病。李斯特菌中枢神经系统感染患者大多数至少有一种免疫力低下疾病[11]，本研究中1例化脓性脑膜炎感染患者平素体健、无基础疾病，1例中枢神经系统感染合并败血症患者，为有多种基础疾病的老年人。

本研究中1例成年患者为慢性肾衰竭尿毒症期，其血液中检出李斯特菌，但未送检透析液培养。国外曾报道1例慢性肾衰竭患者血液中检出李斯特菌[12]，国内外有文献[13-14]报道患者腹膜透析液中分离出李斯特菌。国内报道[15]1例重症尿毒症长期透析患者血液及腹膜透析液中同时检出李斯特菌，明确诊断为腹膜透析相关性腹膜炎；该患者同时有神经系统症状，尽管脑脊液培养为阴性，但是针对李斯特菌治疗后神经系统症状减轻，最终消失，该患者不排除有中枢神经系统感染，且该感染与腹膜透析相关性腹膜炎相关。因此，慢性肾衰竭长期腹膜透析的患者发生败血症或者腹膜炎时应引起重视，建议同时送检血液及腹膜透析液，以明确两者的关系。

国内文献[16-18]报道，4例乙型肝炎或肝硬化患者发生李斯特菌败血症，1例肝硬化患者发生李斯特菌自发性腹膜炎，1例肝衰竭患者并发败血症、腹膜炎及脑膜炎。最后一例患者血液及腹腔积液同时检出李斯特菌，脑脊液白细胞明显增高，但脑脊液培养阴性，且神经系统症状与败血症、腹膜炎有明显关联，肝功能异常患者发生李斯特菌自发性腹膜炎及合并感染也不容忽视。本研究15例患者中未发现基础疾病为肝疾病的患者，可能是由于本研究样本量小，且基础疾病为肝疾病的患者相对少见。