大脑中动脉瘤破裂合并侧裂内血肿与脑内血肿临床分析

陈宁军，杜战锋，李酉徳

1.西安医学院附属宝鸡医院神经外科，陕西 宝鸡 721006；2.铜川市人民医院神经外科，陕西 铜川 727001

动脉瘤破裂可引起不同类型的出血，其中最为常见的是蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)，此外，合并侧裂内血肿(interhemispheric subdural hematomas，ISH)、脑实质内血肿(intracerebral hemorrhage，ICH)、脑 室 内 出 血(intraventricular haemorrhage，IVH)也较为多见，而合并硬脑膜下出血(subdural hematoma，SDH)则较少见[1]。研究发现，34%～43%的脑实质内出血为大脑中动脉(middle cerebral artery，MCA)动脉瘤出血引发，并且约37%的大脑中破裂动脉瘤会导致颅内血肿，出现血肿的位置可位于颞叶实质内、基底层、额叶等，被称之为ICH，出现血肿的位置位于侧裂池内，被称之为ISH[2]。临床诊疗中根据不同类型血肿影像学、临床特点鉴别有助于选择合适的治疗方式。目前区分ISH和ICH的主要方式是手术和非创伤性血管成像技术(CT angiography，CTA)，在血肿内出现增强的侧裂血管影提示该血肿为ISH。随着DSA和CTA技术的不断发展，越来越多的研究致力于动脉瘤的发生、发展与并发症的预测和影像学指标之间的关系[3-4]。从CTA 上来研究区分ICH 和ISH 影像学指标具有重要临床价值。本文分析MCA动脉瘤破裂合并侧裂内血肿与脑内血肿的临床特点、预后及影像学特点，以期为临床治疗提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性选取2014 年12 月至2019 年12 月在西安医学院附属宝鸡医院接受治疗的MCA主干分叉部动脉瘤导致SAH，且伴有ISH或ICH的30 例患者，血肿量由CT 扫描证实在5 mL 以上，分为ICH组17例和ISH组13例。纳入标准：蛛网膜下腔出血侧裂内血肿ISH 或实质内血肿ICH 患者；入本院治疗前未接受其他治疗。排除标准：蛛网膜下腔出血为非动脉瘤导致；血肿类型分类不明显者；临床资料不全者。

1.2 治疗方法 根据患者影像学观察诊断结果选取不同手术方式：若中线偏移不明显、临床症状危重，选择介入治疗。若中线偏移明显，血肿量较大，患者出现脑疝前驱症状时，选择开颅夹闭术为主，同时据颅内压的水平，适当进行内减压或骨瓣减压(通过降低骨内压，减少腔内组织压迫，去骨瓣减压，增加局部血液循环，促进骨生)等治疗。患者应在入院48 h内完成手术操作。

1.3 观察指标 记录患者一般资料及CTA 影像学指标，包括血肿体积、动脉瘤侧别和大小、角度α(顶点位于MCA 分叉处，射线1 起至O 通过动脉瘤破裂口，射线2 与MCA 主干方向一致，测得α角)。手术所见及CTA影像在侧裂内是否有血管影出现来区分ISH和ICH。患者出院时使用格拉斯哥昏迷指数(Glasgow Coma Scale，GCS)评价，其中1 分、2 分、3 分为预后差，4分和5分为良好预后。依据第十五届世界神经外科大会上SANO等[5]提出的世界神经外科联盟分级量表(modified World Federation of Neurological Societies Scale，WFNS)对SAH 分级进行评分：Ⅰ级，按吩咐动作、正常交谈、自发睁眼(记1分)；Ⅱ级，对疼痛刺激定位反应、言语错乱、语言吩咐睁眼(记2分)；Ⅲ级，异常屈曲、只能说出(不适当)单词、疼痛刺激睁眼(记3分)；Ⅳ级，异常伸展、只能发音、无睁眼(记4分)；Ⅴ级，运动无反应、语言无发音、无睁眼(记5分)。

1.4 统计学方法 采用SPSS20.0 进行分析，计数资料以率形式表示，采用χ2检验，计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的临床资料比较 两组患者的年龄、性别、收缩压、高血压病史比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两组患者的临床资料比较

2.2 两组患者出院后CTA 影像学指标比较 两组患者出院后的血肿侧别、动脉瘤大小比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；ICH 组患者的左侧血肿占比、动脉瘤低于180°角度小于ISH组，血肿体积、动脉瘤超过180°、动脉瘤中线偏移超过5 mm 占比大于ISH 组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2和图1。

表2 两组患者CTA影像学指标比较[±s，例(%)]

表2 两组患者CTA影像学指标比较[±s，例(%)]

组别ICH组ISH组χ2/t值P值例数17 13血肿侧别(左)7(41.18)7(53.85)1.225 0.185血肿体积(mL)33.3±17.6 10.9±2.3 3.010 0.028动脉瘤角度≥180°259.5±26.8 203.7±12.8 0.577 0.032动脉瘤中线偏移＞5 mm 11(64.71)2(15.38)0.951 0.008动脉瘤大小(cm)8.1±2.4 5.0±1.9 1.564 0.235动脉瘤角度＜180°110.8±27.6 160.4±22.7 3.349 0.023

图1 CTA影像学图像

2.3 两组患者的治疗方式和预后比较 ICH 组患者11 例选择开颅夹闭治疗，6 例选择血管内栓塞治疗；ISH组3例选择开颅夹闭治疗，10例选择血管内栓塞。治疗后，ISH组9例预后良好，占69.23%，ICH组6例预后良好，占35.29%，两组患者的预后良好率比较差异有统计学意义(χ2=5.229，P＜0.05)。两组患者出院后WFNS分级量表、GCS评分比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

表3 两组患者出院后WFNS分级量表和GCS评分比较(±s，分)

表3 两组患者出院后WFNS分级量表和GCS评分比较(±s，分)

组别ICH组ISH组t值P值例数17 13 WFNS分级量表3.3±1.2 2.7±1.1 1.221 0.173 GCS评分11.1±3.3 12.4±2.3 2.018 0.198

3 讨论

动脉瘤由动脉壁损伤病变引起，主要表现为搏动性肿块，其多出现在主动脉、肢体主干动脉、颈动脉等，有研究表明下腔出血常合并侧裂内血肿和脑实质内血肿[6-8]。有文献指出患者血肿量与预后呈负相关，SAH合并血肿患者预后差，同时患者血肿量越大其病情越危重[9-11]。ISH患者侧裂血管、脑水肿及脑血管痉挛发生率高，导致临床症状ISH比ICH严重[12-13]。ICH组患者早期手术较为简单，当患者脑组织出现水肿膨胀之后，为了保证不损伤侧裂血管，难以彻底清除侧裂内纤维黏连及血肿，血块如未清除完毕，则会释放含铁血红素，会对侧裂血管进行持续刺激导致并发症发生[14]。ICH 组相比之下出现血肿清除不彻底、迟发型脑缺血、术后脑水肿的可能性明显降低。

本研究结果显示，ICH 组患者血肿量明显大于ISH组，但入院时ICH组患者WFNS评级低于ISH组，差异无统计学意义。结果提示，在血肿量相似的前提下，ICH 组患者临床状态及预后好于ISH 组，说明ISH患者可能存在其他损害机制影响患者的预后，这说明ISH 组患者关键要控制好患者颅内压，达到改善预后的目的。目前临床上绝大多数动脉瘤为未破裂的动脉瘤，治疗时要充分考虑动脉瘤的形态、位置、大小，α值可以作为一个参考来诊断动脉瘤。有研究提出，采取血管内治疗临床效果较好，但是长期随访发现患者复发率较高[15-17]。本研究结果显示ICH、ISH 预后WFNS 分级量表、GCS 分级指标差异不明显，可能与ISH组血肿量小于ICH组血肿量有关。

综上所述，在对大脑中动脉动脉瘤破裂合并侧裂内血肿患者诊疗过程中，要充分考虑多种临床因素，针对性选择合理的治疗方式，对改善患者预后有积极作用，值得临床给予关注。