普通型和重型新型冠状病毒肺炎患者炎症指标和心肌酶谱比较

郭宁，黄素兰，梁莉，葛良清，胡鑫

1.常德市第一人民医院心血管内科，湖南 常德 415000；2.武汉黄陂区人民医院心血管内科，湖北 武汉 432200

2019 年12 月湖北省武汉市部分医院陆续出现多例不明原因肺炎患者，经病毒基因测序发现其是一类有包膜的RNA病毒，广泛分布于人类和其他哺乳动物之间，与蝙蝠携带的bat-SL-CoVZC45，MG772933.1样冠状病毒超过85%基因组呈现出一致性[1]。该病原体是一种新的乙型冠状病毒(β冠状病毒)，为第7 种新型冠状病毒，故将其命名为2019 新型冠状病毒(novel coronavirus，2019-nCoV)，世界卫生组织于2020年2月11日正式将其命名为SARS-CoV-2[2-3]。SARS-CoV-2与2003 年的SARS-CoV及2012年的MERS-CoV 均具有高传染性，但其与蝙蝠携带的SARS-CoV 和MERS-CoV 有明显不同。根据新冠肺炎诊疗方案(第七版)，临床上将新型冠状病毒肺炎(COVID-19)分为轻型、普通型、重型及危重型四类[4]。在四种分型中，普通型和重型患者更常见。本研究旨在比较普通型和重型COVID-19 患者炎症指标和心肌酶谱特点，希望能对临床诊治该病有一定参考价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 根据患者COVID-19 病情的临床分型方法，连续纳入2020年1月至2020年2月在武汉市黄陂区人民医院和黄陂方舱医院的住院患者共128 例，其中普通型84 例，重型44 例；男性68 例，女性60例；年龄26～86岁，平均(55.3±15.0)岁。所有患者均是通过实时RT-PCR检测的确诊病例。

1.2 观察指标与检测方法

1.2.1 炎症指标的检测方法 所有患者在入院第2 天清晨5～6 点空腹采静脉血标本5 mL，检测指标包括超敏C 反应蛋白、血清淀粉样蛋白A 和血常规。超敏C 反应蛋白和血清淀粉样蛋白A 检测采用Ottoman-1000 自动特定蛋白即时检测分析仪及配套试剂。血常规检测采用BC-6900 五分类血液细胞分析仪及配套试剂。血清降钙素原检测：严格按照无菌操作原则抽取患者空腹静脉血5 mL，采用免疫透射比浊法检测患者血清降钙素原水平，严格按照试剂盒进行操作。

1.2.2 心肌损伤标志物的检测方法 所有患者在入院第2天清晨空腹采静脉血标本。所有标本送黄陂区人民医院生化室由专人执行检测。严格按照试剂盒要求编辑参数，测定温度为37℃，全部以酶动力学法测定。仪器为日本AU2700CLYMPUS 生化分析仪；试剂盒为上海长征生化技术有限公司产品。检测的指标包括乳酸脱氢酶(LDH)、肌酸激酶(CK)及其同功酶(CK-MB)、肌红蛋白(Mb)和高敏肌钙蛋白I(hs-cTnI)等。

1.3 临床分型方法 根据《关于印发新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)的通知》[4]中的临床分型依据对所有患者进行临床分型。普通型：具有发热、呼吸道等症状，影像学可见肺炎表现；重型：成人符合下列任何一条：①出现气促，RR≥30次/min；②静息状态下，指氧饱和度≤93%；③动脉血氧分压/吸氧浓度≤300 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)；肺部影像学显示24～48 h内病灶明显进展＞50%者按重型管理。

1.4 统计学方法 应用SPSS 21.0软件进行数据统计学分析。正态分布计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，两组均数比较采用t检验，非正态分布资料采用中位数(M)及四分位数间距(P25，P75)表示，组间比较采用Kolmogorov-Smirnov 非参数检验。计数资料用百分比表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的一般资料比较 重型组患者的年龄、体温、呼吸次数、脉搏、舒张压、谷草转氨酶、尿素氮和肺部病变范围明显高于普通型组，血氧饱和度则明显低于普通组，差异均有统计学意义(P＜0.05)；但两组患者的女性比例、收缩压、谷丙转氨酶和血肌酐水平比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两组患者的一般资料比较[±s，M(P25，P75)]

表1 两组患者的一般资料比较[±s，M(P25，P75)]

注：a根据双肺叶解剖，右肺分为三个肺叶，左肺分为两个肺叶，根据患者肺部CT病变累积的肺叶数目计算得出肺部病变范围。

组别年龄(岁)女性比例(%)体温(℃)呼吸次数(次/min)脉搏(次/min)血氧饱和度(%)收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)谷丙转氨酶(U/L)谷草转氨酶(U/L)尿素氮(mmol/L)血肌酐(mmol/L)肺部病变范围(个)a普通型组(n=84)52.5±14.6 50 36.8±0.5 19.6±2.0 82.5±10.8 97.4±1.3 124.7±12.8 76.5±7.4 22.0(12.0，41.3)24.0(18.0，32.3)3.90(2.78，5.35)70.0(61.0，83.8)4.06±1.55重型组(n=44)60.6±14.3 59.1 37.2±0.9 26.9±6.9 86.9±7.7 86.9±7.7 128.1±16.5 80.8±9.3 33.0(13.0，44.8)23(34，51)4.8(3.9，6.3)72(67，80)4.75±0.78 t/χ2/Z值-3.009 0.958-3.001-8.821-3.311 7.203-1.177-2.619 1.158 1.818 1.981 0.952-2.266 P值0.003 0.356 0.003 0.001 0.001 0.001 0.242 0.01 0.137 0.003 0.001 0.326 0.009

2.2 两组患者的炎症指标比较 重型组患者的白细胞计数、中性粒细胞百分比、超敏C 反应蛋白和血清淀粉样蛋白A 明显高于普通型组，而淋巴细胞计数和淋巴细胞百分比则明显低于普通型组，差异均有统计学意义(P＜0.05)；重型组患者的降钙素原略高于普通型组，但差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

2.3 两组患者的心肌损伤标志物比较 重型组患者的CK、LDH、Mb和hs-cTnI明显高于普通型组，差异均有统计学意义(P＜0.05)；重型组患者的CK-MB略高于普通型组，但差异无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

2.4 两组患者的合并症/并发症比较 重型组患者合并心衰、糖尿病的比例及死亡率明显高于普通型组，差异均有统计学意义(P＜0.05)；重症组患者合并冠心病、心律失常、脑血管病和高脂血症的比例略高于普通型组，但两组比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表4。

表2 两组患者的炎症指标比较[x-±s，M(P25，P75)]

表3 两组患者心肌损伤标志物比较[M(P25，P75)]

表4 两组患者的合并症/并发症比较(%)

3 讨论

按照诊疗方案要求，COVID-19 患者应根据病情持续监测各种炎症指标，避免病情快速加重。研究显示，与SARS-CoV-2 高度同源的SARS 冠状病毒感染后会导致细胞因子风暴，引起体内强烈的免疫反应和炎症反应，导致重症肺炎，甚至出现全身炎症反应综合征等[4-5]。YANG 等[6]的研究发现，在SARS-CoV 感染患者中常有白细胞减少及免疫功能受损。另外，病毒感染宿主细胞，在细胞内复制，并裂解细胞释放更多的病毒；病毒可在心肌定位与繁殖，进而造成心脏损伤。另外，有研究认为COVID-19 重型和危重型患者病毒感染和急性反应更为严重，更容易出现心肌损伤、呼吸衰竭和休克等[7]。

本研究中，重型患者白细胞数、中性粒细胞百分比、超敏C反应蛋白、血清淀粉样蛋白A等炎症因子明显升高，而淋巴细胞百分比和淋巴细胞数明显低于普通型患者，重症患者可能合并细菌感染。房晓伟等[8]发现，相对于普通型患者，重型和危重型患者中性粒细胞百分比、超敏C反应蛋白显著升高，而淋巴细胞百分比和淋巴细胞数明显下降；这些改变可能是由于细胞免疫受损，直接或间接通过细胞炎症因子风暴损害肺细胞而导致的。肖开虎等[9]发现，COVID-19患者超敏C反应蛋白、白介素-6、降钙素原均有不同程度的增高，且疾病程度越严重，炎症指标升高越明显。范久波等[10]的研究得出，与正常人相比，COVID-19患者体温、中性粒细胞百分比、超敏C反应蛋白、血清淀粉样蛋白A显著升高，淋巴细胞百分比显著降低。靳云洲等[7]同样分析了248 例新型冠状病毒肺炎患者血常规及心肌酶谱分析，结果示COVID-19 重症患者常伴有不同程度的血常规和心肌酶改变。在ICU 中的重症COVID-19 患者中同样发现血浆干扰素-γ诱导蛋白10、肿瘤坏死因子-α、单核细胞趋化因子蛋白-1 等炎症因子表达较轻症患者明显升高[11]。综上所述，本研究结果与上述相关研究的结论相一致，进一步说明COVID-19患者病情越重，炎症指标变化更明显。

同时，COVID-19 患者中常可见心肌损伤标志物的升高，与病情严重程度和院内死亡风险明显增加相关[12]。本研究中，重症患者CK、LDH、Mb和hs-cTnI明显高血压普通型患者，两组患者发生急性心肌受损的比例分别为33.3%和10.5%(P＜0.05)，进一步说明重症患者心肌损伤标志物升高更明显。心脏受损与COVID-19 病情的轻重也有显著相关性，重症患者与轻症患者比较，心肌酶谱和心电图异常表现具有显著差异，心肌酶谱包括乳酸脱氢酶和α-羟丁酸脱氢酶等在重症患者中显著增高[13]。COVID-19患者心肌酶升高的机制仍待进一步研究，可能与SARS-CoV-2 通过直接损伤、诱导炎症反应和细胞因子风暴以及造成氧供-需氧失衡等机制诱发心肌损伤有关。

病毒感染会导致慢性心血管病变不稳定，主要原因是感染后机体代谢旺盛，增加了心脏负担，减少了心脏储备，尤其是冠心病和心力衰竭患者的急性事件或病情恶化的风险增加。一些早期的病例报告显示：心血管病患者感染COVID-19之后并发症和死亡风险较高[14]。新冠肺炎住院患者中，40%合并心脑血管疾病。武汉大学中南医院报告的138例住院患者中，近20%发生急性呼吸窘迫综合征，16.7%出现心律失常，7.2%发生急性心肌损伤，8.7%休克，3.6%急性肾损伤[15]。首例报道新冠病毒感染死亡患者是一例61岁的男性，有长期吸烟史，死于急性呼吸窘迫、心力衰竭和心脏骤停。此外，患者如果存在多种合并症，如糖尿病、肥胖、高血压、慢性阻塞性肺疾病和慢性肾脏病也进一步增加了各种并发症风险[16-17]。本研究中，重型COVID-19患者合并心衰、糖尿病的比例较高，死亡率也明显高于普通型患者，与既往的研究结果一致。因此，心血管病患者的感染风险较高，应积极采取合理措施进行预防。

本文为回顾性横断面研究，存在一定的局限性，不能避免选择偏倚。此外，本研究样本量偏少，且为单中心研究，关于COVID-19 患者炎症指标和心肌酶谱的特点及其相关影响因素仍需进一步扩大样本量进行高质量的多中心研究。