健康教练技术对冠心病患者康复效果的影响

随着社会经济的发展和人们生活水平的提高，国民生活方式和饮食结构的改变，我国心血管疾病（Cardiovascular disease,CVD）的发病率和死亡率均有明显上升趋势,成为城乡居民死亡的首要原因[1]。冠心病作为常见的心血管疾病之一，在2002～2014年内其死亡率呈上升趋势[2]。而在治疗费用方面，CVD 的住院总费用也呈不断上升趋势，仅2014年急性心肌梗死的住院费用就高达133.75亿元[1]。由此可见，心血管疾病的负担日渐加重，已成为重大的公共卫生问题及社会经济发展面临的巨大挑战。健康教练技术是用于帮助客户获得所需知识、技能、工具和自信心而成为自我健康的积极参与者，从而达到他们既定健康目标的一项技术[3],其目的在于通过个体化的健康管理促使个体改变不健康的行为、提高自我管理能力、改善个体健康状态[4]。其对心血管疾病患者的生理学、行为学、心理学及社会学均有较大影响，并且具有较好的经济学效益[5～8]。有研究表明[9，10]，良好的医疗措施仅可降低11%冠心病患者的死亡率，但治疗性的生活方式及行为改变可使冠心病患者的死亡率下降49%。本研究通过对冠心病患者实施健康教练技术干预，评价其对患者生理学指标和行为学指标的影响，为制定和实施冠心病患者的健康教育计划、随访和居家护理提供具有参考价值的临床证据及干预指南。

1 材料与方法

1.1 研究对象选取2016年6～8月我院心内科住院符合标准的冠心病患者70例为研究对象。采用随机数字表法将患者分为实验组和对照组，各35例。纳入标准：①经冠状动脉造影诊断为冠心病；②心功能分级Ⅰ～Ⅲ级；③无语言交流障碍；④自愿参与本研究。排除标准：①合并有脑血管意外、恶性肿瘤者；②既往有精神疾病史或严重认知功能障碍者；③无手机或住宅电话可供联系者；④不愿意到医院进行随访者；⑤正参与其他类似课题者；⑥医务工作者。实验组入组35例，最后有效研究对象34例；对照组入组35例，最后有效研究对象33例；病例总有效率为95.7%。病例流失原因为：中途退出（3例）。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料比较[n（%）]

续表1

1.2 干预方法两组患者入院后即开始进行常规的健康教育，出院之后，对照组患者进行常规电话随访，实验组在此基础上接受为期6个月的健康教练技术干预。

1.2.1 成立课题组团队 本课题组团队包括：主任护师和副主任护师各1名、主管护师2名和研究生1名。其中主任护师和副主任护师对本研究的方案进行规划与指导，主管护师为患者解答临床专业知识，并对研究生进行指导与支持；2名主管护师完成患者常规的健康教育及电话随访工作，1名护理研究生完成实验组患者健康教练干预的内容。

1.2.2 健康教练的培训 在进行健康教练技术干预之前，健康教练完成冠心病管理的健康教练技术培训，分为4个阶段：①自学阶段：健康教练自行学习以患者为中心的沟通概念与技能，成人教育模式-反馈式教学、动机性访谈和跨理论模型，冠心病的流行病学及相关知识，用药管理，实验室检查结果，项目评估、临床结果测量及本研究的健康教练干预方案。②网络学习：健康教练参与动机性访谈培训及反馈式教学的网络学习，包括MI 的理论框架，如何在行为改变过程中使用动机性访谈核心技术及如何使用反馈式教学对患者进行教育。③专家指导：为了保证健康教练能够熟练掌握动机性访谈及反馈式教学的技能并熟练掌握干预的各个环节,邀请相关专家对健康教练进行评价与指导。④编制干预手册：为了保证健康教练技术干预的标准化及其可操作性，本研究团队成员在动机性访谈、跨理论模型和成人学习模式等理论基础上，结合国家健康教练认证联 盟（National Consortium for Cedentialing Health and Wellness Coaches, NCCHWC）制定的健康教练技术应用于慢病管理的工作任务清单[3]，编制了《冠心病健康教练手册》，作为干预的操作指南。

1.2.3 对照组干预方案 患者住院期间给予心内科常规健康教育，包括：①疾病知识宣教：介绍冠心病的相关知识，控制危险因素；②饮食指导：低盐低脂饮食，多食蔬菜、水果和粗纤维食物，每餐不宜过饱，戒烟限酒；③运动锻炼：心肌梗死患者急性期应绝对卧床休息，心绞痛发作时应立即就地休息，疾病缓解期应合理活动，提高运动耐量减轻症状，建议稳定性心绞痛患者每天进行有氧运动30min，每周不少于5 天；④按医嘱服药，注意药物不良反应，不可随意撤换药物；⑤注意保证充足的睡眠，避免感染、过度劳累、情绪激动等加重心脏负荷的诱因。

出院后常规电话随访：患者出院后10d 内完成第1次随访工作，以后每月对患者定期随访，每次随访内容包括询问患者近期的身体、饮食、睡眠、精神、用药情况、日常生活状态、康复锻炼情况等。

1.2.4 实验组干预方案 患者在住院期间的常规健康教育内容同对照组，但在知情同意及收集基线资料分组后进行首次面对面健康教练会谈，之后的4周内进行2次电话健康教练会谈，在第5 周至24周内进行4次电话健康教练会谈，于第12周和第24周会谈中收集实验资料，具体实验干预步骤包括3个阶段：（1）起步阶段：招募患者后，在首次面对面会谈时，采用动机性访谈的核心技能OARS（运用于整个咨询过程之中），与患者建立相互信任和尊重的关系，然后评估患者对冠心病、血压、血脂、BMI、冠脉造影检查、糖化血红蛋白知识的知晓度，采用EPE 信息交换策略（引出-提供-引出）补充患者知识上的漏洞，对患者想要或最需要知道的问题提供信息支持，重点探讨人生重要的目标与当前不健康行为的落差。（2）核心干预阶段：①议题配对：健康教练通过确定患者关心的所有问题，也可以向患者说明预防冠心病再次复发的几个方向（如饮食控制、运动、用药管理、压力管理、监控等），或者将谈话的议题写在纸上，让患者自行选择，然后根据患者的偏好和意愿选择从哪一个方向开始，并决定议题的优先次序；②评估健康行为的改变阶段：通过前面所收集的资料，结合患者的语言表达形式与行为改变阶段各期患者的特点进行匹配，将患者行为改变分为5个阶段（前意向期、意向期、准备期、行动期、维持期）；③建立行为改变的动机：对处于前意向期和意向期尚未准备行为改变的患者，主要通过唤出改变语句，协助患者表达要做改变的理由，探索其内心的矛盾，从而建立行为改变的动机，并利用平衡抉择表以保持平衡的方式彻底探讨现有选择的好处和坏处，系统地唤出每一个正在考虑的选项的优点和缺点；④目标设立：根据患者思考采取此行动方案后可能带来的后果，由患者自己设立行为改变的目标，并利用目标分级的方式来精细区分目标改变的程度，健康教练每一次访谈时通过目标分级程度来确定是否朝向（或离开）目标进展；⑤发展行为改变计划：当患者已进入行为改变的准备期，但因为还缺乏实际行动的决心或承诺，则采用不同的策略来增强患者对改变的承诺与信心，进入行动期，并与患者一起制定行为改变的计划与方法。（3）评价及维持阶段：①目标评价及重设：采取EPE 信息交换策略及ORAS 技巧获取患者行为改变的现状，并与所设目标之间进行对比，评价行为改变进展是否朝向（或离开）目标，并与患者共同探讨行为改变朝向目标的原因及益处，肯定患者的行为改变，增强其行为改变的信念，若患者行为改变背离目标，则与患者探讨行为改变过程中所遇到的阻碍及如何排除阻碍的方法，若阻碍无法排除，则寻求其他的替代方法，并根据患者行为改变的过程重新设定目标，调整行为改变计划和总体完成情况；②行动与维持：此阶段工作重点在于肯定患者的行为改变，协助患者认同自己。建立患者对自己的身份认同、以避免面对压力或诱惑时复发，并帮助患者澄清改变过程当中获得的经验和能力，与患者共同维持进步和改变。

1.3 评价工具

1.3.1 患者一般情况调查表 研究者根据研究目标自行设计，包括冠心病患者的性别、年龄、婚姻状况、文化程度、职业、病程、是否做过支架、心功能分级、有无合并症等。

1.3.2 生理学指标达标标准 血压达标标准：收缩压（SBP）＜130mmHg，舒张压（DBP）＜80mmHg。BMI＜23.9kg/m2。腹围：男性＜90cm，女性＜85cm。血脂：甘油三酯（TG）＜1.70mmol/L，总胆固醇（TC）＜3.11 mmol/L，低密度脂蛋白（LDL-C）＜2.07mmol/L，高密度脂蛋白（HDL-C）≥1.04mmol/L。

1.3.3 行为学指标达标标准 低盐标准：食盐摄入＜5g/d。低脂标准：瘦肉＜75g/d；蛋黄＜4个/周；不吃动物内脏、奶油、动物油、糕点和油炸食品。戒烟标准：不吸烟并避免吸入二手烟。限制饮酒标准：不饮酒，或者男性酒精摄入量＜25g/d，女性酒精摄入量＜15g/d。体力活动标准：每周运动3h 以上。

1.3.4 达标率计算 达标率=符合达标标准的达标例数/总例数×100%。

1.4 资料收集方法在冠脉造影后收集患者的基线资料，包括患者的一般治疗、生理学指标和行为学指标，并在患者出院后6个月通过现场调查或者电话随访的方法收集所有患者生理学指标和行为学指标的情况。

1.5 统计学方法应用SPSS 18.0 统计软件进行数据处理和分析，计数资料采用频数、构成比进行统计描述，采用Mann-Whitney U 检验和χ2检验进行统计推断，检验水准α=0.05，P值取双侧概率。

2 结果

2.1 两组患者干预前后生理学指标达标情况比较两组患者干预前的BMI、腹围、收缩压、舒张压、TC、TG、LDL-C和HDL-C 的达标率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。干预后两组患者BMI 和腹围达标率差异无统计学意义（P＞0.05），实验组患者收缩压、舒张压、TC、TG、LDL-C 和HDL-C 的达标率均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表2 两组干预前生理学指标达标情况比较[n（%）]

表3 两组干预后生理学指标达标情况比较[n（%）]

表4 两组干预前行为学指标达标情况比较[n（%）]

2.2 两组患者干预前后行为学指标达标情况比较两组患者干预前的低盐饮食、低脂饮食、戒烟、限制饮酒和体力活动的达标率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。干预后两组患者戒烟和限制饮酒达标率差异无统计学意义（P＞0.05），实验组患者低盐饮食、低脂饮食和体力活动的达标率均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组干预后行为学指标达标情况比较[n（%）]

续表5

3 讨论

3.1 健康教练技术对冠心病患者生理学指标的影响高血压和血脂异常是冠心病最重要的危险因素，有研究表明血压升高是冠心病患者更易发生心血管事件的独立危险因素[11]，收缩压降低能减小发生心脑血管事件的危险性[12]。2016年ESC公布的一项研究显示，收缩压水平和LDL-C是发生心血管风险独立的、可累积的危险因素[13]。本研究中实验组患者实施健康教练技术干预之后，收缩压和舒张压都有所下降，实验组患者收缩压和舒张压的达标率均高于对照组，与Vale 等[14]和Hersey 等[15]的研究结果一致，这与本研究所构建的健康教练方案促进患者低盐低脂饮食，协助患者戒烟和控制酒精摄入，加强患者用药依从性及血压监测等有关。同时研究结果也显示干预前两组患者的血脂控制率差异无统计学意义，通过健康教练技术干预后实验组患者甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白水平、高密度脂蛋白水平达标率高于对照组，其血脂控制率均高于对照组，与Jose 等[16]的研究结果一致，这与本研究加强患者控制热量摄入，低脂饮食及提高其用药依从性和身体活动水平等有关。但本研究中干预前两组患者的BMI 和腹围均无统计学差异，干预后实验组患者的BMI 控制率虽然相比对照组略有上升，但差异无统计学意义，这与Sacco 等[17]的研究结果一致，但与Tranmer 等[18]研究认为健康教练技术能降低心脏病患者BMI 的结果不一致，可能与本研究重点在于改变其自我管理行为，控制其血压血脂水平及干预时间过短有关。其次干预后的两组患者腹围差异无统计学意义，与Bennett 等[19]和Patja 等[20]的研究结果一致，这可能与腹围改变难度大及本研究实验干预时间较短有关。由此可见本研究所构建的健康教练技术能有效提高患者血压和血脂的控制率。通过与患者制定良好的协作关系，以动机性访谈和跨理论模型的基本框架，并通过与患者回顾实验室检查结果，采用EPE 策略交换疾病信息，探索患者的价值观，然后采取议题配对的方法确定行为改变的主题，这些主题包括症状管理、不良嗜好管理、情绪认知管理、疾病管理、急救管理、用药管理等内容，最后通过评估患者行为改变的阶段，制定和发展行为改变的目标和计划，使患者建立正确的自我管理行为方式，从而使患者的血压血脂水平保持在正常推荐的范围之内。

3.2 健康教练技术对冠心病患者行为学指标的影响Janssen等[21]对冠心病生活方式改变项目的系统综述发现，良好的生活方式能降低冠心病患者的再住院率、致命性心肌梗死发生率和死亡率。本研究结果显示，干预前患者的不良生活习惯包括低盐饮食、低脂饮食、戒烟、限制饮酒和体力活动控制率均较低，两组比较差异无统计学意义，经过健康教练技术干预后，实验组患者的低盐低脂和体力活动水平比对照组患者有较大提升，差异有统计学意义，说明健康教练技术能够有效提高冠心病患者的低盐低脂行为和体力活动水平，通过与患者回顾其检查结果，探讨疾病与不良嗜好之间的联系，了解其行为改变和不改变的原因，探索内心改变的矛盾，从而激发患者行为改变的动机，与患者一起制定行为改变的目标及计划，从而使其采取有利于健康的生活方式。虽然在戒烟、限制饮酒方面实验组患者达标率有所上升，但两组无统计学差异，这可能与戒烟和限制饮酒是一个长期改变的过程有关。

综上所述，健康教练技术通过与患者建立协作性关系，回顾检查结果、交换信息，探索患者的价值观与目标，采用议题配对方式决定行为改变的主题，在评估其行为改变阶段的基础上探索患者内心矛盾，建立行为改变的动机和目标，发展行为改变的计划并监督计划的实施和效果的评价等过程，对患者实施持续干预，从而改善患者不良的生活方式，提高冠心病患者血压血脂的控制水平，对其预后具有较大意义。然而本研究由于经费限制，健康教练技术的干预效应观察时间只有6个月，未对其远期效果做进一步追踪，且未探讨其经济学效应，还有待于进一步的研究。