非甲状腺疾病甲状腺功能异常诊治的经验总结

李文娟

【摘 要】甲状腺疾病是最常见的内分泌专科疾病，甲状腺功能主要受下丘脑-垂体-甲状腺轴的调节。除此之外，严重疾病状态、体内其他激素分泌的异常或某些生理状态可以影响到血中甲状腺激素的水平。本文对可能影响甲功改变的疾病状态及其干预措施进行归纳总结，以期对专科及非专科医师提供参考。

【关键词】甲状腺激素;妊娠;糖皮质激素;泌乳素;低T3综合征

【中图分类号】R259   【文献标识码】A     【文章编号】1672-3783（2020）10-0292-01

妊娠及多种疾病状态可引起非下丘脑-垂体-甲状腺病变所致的甲功改变，了解并掌握彼此之间的关系，是临床医生正确诊疗的前提。

1 甲状腺激素与妊娠：

妊娠期一过性甲状腺毒症（GGT）表现为妊早期一过性高代谢症状，化验血甲状腺激素升高，促甲状腺激素（TSH）降低。GGT的发生与人绒毛膜促性腺激素升高及甲状腺激素结合球蛋白合成增加、清除减少有关[1]。妊娠剧吐者发生GGT比例高，双胎妊娠者TSH下降更明显[2-3]。

GGT需要与Graves病相鉴别，可以参考以下几点：①发病时间不同：Graves病可以发生在妊娠及非妊娠期间，而GGT发生在妊娠8-10周;②体征不同：Graves病可伴有甲亢眼征、胫前粘液性水肿，而GGT无此表现;③辅助检查不同：Graves病TRAb、TPO-Ab多升高，而GGT相关抗体多为阴性;④转归不同：Graves病未治疗甲功多持续高，而GGT甲功随时间可逐渐下降至正常妊娠水平。由于二者在临床表现及辅助检查上可有诸多重叠，而非常有鉴别意义的甲状腺吸碘率、甲状腺核素静态显像在妊娠期是禁忌，所以对于高代谢症状重、甲功升高明显，鉴别困难者，可以考虑短期使用抗甲状腺药物。孕早期指南推荐首选丙硫氧嘧啶，妊娠中晚期首选甲巯咪唑[2]。GGT以止吐、维持水电解质平衡等对症治疗为主。

我国孕前及孕期保健指南将甲状腺功能列为孕前保健及首次产检的备查项目[4]，也有学者建议对所有女性在妊娠前后筛查甲功，尤其合并甲状腺疾病家族史、甲状腺肿大、甲状腺相关抗体阳性或有临床症状者。一者可以调整甲功至适合妊娠的水平，二者对妊娠后甲功的变化是非常有鉴别意义的。

2 甲状腺激素与糖皮质激素：

皮质醇增多症患者常伴有甲状腺激素轻度降低，严重者可出现TSH的下降。皮质醇增多症控制或治愈后，下丘脑-垂体-甲状腺轴的功能随之恢复[7]。皮质醇增多症术后如糖皮质激素替代量不足，有可能导致TSH不恰当分泌[5]。上述现象说明皮质醇对甲状腺轴有抑制作用，具体机制为：1.抑制下丘脑TRH的释放;2.增强下丘脑生长抑素能神经和多巴胺能神经对TRH的抑制作用，使TSH对TRH的反应性下降[6];3.抑制甲状腺素的外周转化。TSH分泌受抑最明显，其次为T3、FT3，T4及FT4变化较小[7]。患者一般无甲减的临床表现。

目前认为这可能是机体的一种自我保护方式，建议以治疗原发疾病为主，当然不除外部分患者同时伴有原发性或继发性甲减。皮质醇增多症最常见的病因为库欣病，大概占到70%左右。库欣病垂体病变90%为微腺瘤，大腺瘤只占10%，小的微腺瘤一般不影响垂体其他激素的分泌;大腺瘤者一般在垂体受压严重时，可出现继发性甲减，临床上可以通过垂体多种激素的分泌情况来综合评估。肾上腺腺瘤及异位ACTH综合征患者如有明显的甲减症状，化验甲功降低、TSH明显升高者提示原发性甲减;如甲功低，TSH降低或升高不明显，但同时合并甲状腺相关抗体阳性，超声可见甲状腺弥漫性病变或缩小，也要考虑存在原发性甲减的可能。

3 甲状腺激素与泌乳素：

原发性甲减患者常出现血清泌乳素（PRL）升高，严重甲减或长期甲减未纠正者，可出现垂体代偿性增生甚至垂体瘤样改变。病因为甲减引起TRH产生增多，刺激PRL细胞增生及泌乳素的合成分泌;甲减时泌乳素的抑制因子多巴胺的释放受到抑制。临床中曾遇到有患者因原发性甲减引起的月经不调、闭经被误诊为垂体泌乳素瘤并进行手术治疗的病例，术后出现多种垂体激素分泌低下。临床中遇到高泌乳素血症患者，要对病因进行全面的排查，尤其是要排除原发性甲减。原发性甲减引起的血泌乳素水平升高及垂体瘤样改变，在纠正甲减后，血泌乳素水平及垂体表现可恢复正常。

4 甲状腺激素与重症疾病

急性应激、严重感染、心衰等急性或重症疾病可以使无甲状腺器质性病变者出现甲状腺激素的异常，多表现为FT3、TT3降低，rT3升高，TT4正常，TSH正常，稱为正常甲状腺功能病态综合征（ESS）或低T3综合征。与下丘脑-垂体-甲状腺轴功能紊乱，5'–脱碘酶活性被抑制，甲状腺结合球蛋白降低，多种细胞因子的参与，内环境的紊乱等有关[8- 9]。

ESS在住院患者中常见，目前认为其与病情严重程度及预后有关，如同时出现T3、T4降低，提示预后差[10]。关于ESS是否需要补充甲状腺激素存在争议，由于缺乏大规模随机对照试验，且其发病机制存在不同，尚无确定性结论[11]。多数学者认为ESS是机体的保护性改变，不建议甲状腺激素替代治疗。随着基础疾病的恢复或治愈，甲状腺功能可以逐渐恢复[12]。

典型的低T3综合征是比较好判断的，但是对于部分患者rT3升高不明显，或者出现TT4、T4降低及TSH的降低，需要与中枢性甲减及导致TSH低的病因相鉴别，可以从下几个方面进行判断：①中枢性甲减颅脑病变者多见，如脑血管病变、肿瘤、手术及全身免疫性疾病等;②乏力、纳差等常见甲减症状在重症患者可能不具有特异性，不明原因的心率慢、血压低、心衰、心脏扩大、多浆膜腔积液要考虑到重症甲减的可能;③中枢性甲减患者可伴有其他垂体靶腺轴功能低下的临床表现如月经不调、闭经、阴毛脱落、低血压、尿崩等;④低T3综合征可以发生在急性病变的数个小时之后，随着原发疾病的缓解也可以在几天内恢复，所以甲功及rT3的动态演变也是我们进行鉴别的重要参考指标。

ESS在疾病恢复期，可出现TSH的升高，或者ESS鉴别诊断困难，但患者有明显的甲减症状，可以尝试给予甲状腺激素补充治疗。

参考文献

[1] 中国甲状腺疾病诊治指南——甲状腺功能亢进症[J]. 中华内科杂志，2007，46（10）：876-882.

[2] 妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南[J]. 中华内分泌代谢杂志，2012，28（05）：354-371.

[3] Erik K. Alexander E N P G， Chrysoula Dosiou W A G P， Robin P. Peeters A S S. 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and the Postpartum[J]. THYROID，2017，26：315-389.

[4] 漆洪波，杨慧霞. 孕前和孕期保健指南（2018）[J]. 中华妇产科杂志，2018，53（01）：7-13.

[5] Hershman J M. Low Serum Cortisol After Surgery for Cushing s Syndrome Causes Hyperthyroidism Due to Inappropriate Secretion of TSH[J]. Clin Thyroidol，2013，25：148-149.

[6] 廖二元 超楚生. 內分泌代谢病学[M]. 人民卫生出版社，2003.

[7] 谷剑秋，孙玮螺，郑璐，等. 皮质醇增多症患者甲状腺功能的临床特征分析[J]. 中国医药，2017（第2期）：243-245.

[8] 高莹，李秀珍，张玥，等. 低T3综合征与危重症[J]. 中华全科医学，2013，11（12）：1858-1859.

[9] 刘艳清，张珍，邵加庆. 低T_3综合征研究进展[J]. 医学研究生学报，2014，27（09）：978-981.

[10] Hershman G A B A. Thyroxine Therapy in Patients with Severe Nonthyroidal Illnesses and Low Serum Thyroxine Concentration* [J]. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism， 1986，63.

[11] Elaine M. Kaptein A S E B. Thyroid Hormone Therapy for Postoperative Nonthyroidal Illnesses： A Systematic Review and Synthesis[J]. J Clin Endocrinol Metab，2010，95（10）：4526- 4534.

[12] 中华医学会内分泌学分会. 成人甲状腺功能减退症诊治指南[J]. 中华内分泌代谢杂志，2017，33（02）：167-180.