SOD、CysC和GHbA1c构成的联合因子对早期糖尿病肾病的诊断价值

彭岚竹 庄兰艮 金国玺 薛坡 黄梦菊

【关键词】超氧化物歧化酶;早期糖尿病肾病;蛋白尿

慢性肾脏病是全球关注的重要健康问题。作为糖尿病的经典微血管病变，糖尿病肾病（DN）已成为终末期肾病的主要原因[1]。DN发病初期尿微量白蛋白排泄輕度增加，该阶段肾脏病变呈可逆性。早期诊断DN，并予以有效治疗可改善肾功能，对延缓终末期肾病发生有重要意义[2]。超氧化物歧化酶（SOD）和胱抑素C（CysC）是慢性肾脏病变的标记分子，GHbA1c是长期血糖控制的金指标，但是三者联合检测在早期DN中的诊断效能报道较少。本研究旨在研究DN早期发生的影响因素，并探讨SOD、CysC和GHbA1c构成的联合因子在DN早期诊断中的临床应用价值。

对象与方法

一、研究对象

选择2016年1月至2017年12月在蚌埠医学院第一附属医院内分泌科住院的244例T2DM患者，入组者均须符合1999年WHO诊断标准，其中男115例、女129例。排除有糖尿病急性并发症、妊娠、炎症、肿瘤、自身免疫性疾病、阿尔茨海默病、其他病因引起的肾脏疾病和应激状态者。根据患者入院时的24h尿白蛋白排泄率（UAER）分为2组：糖尿病无肾病（DN0，UAER<30mg/24h）组100例和早期DN（DN1，UAER30～300mg/24h）组144例。本项研究获得蚌埠医学院伦理委员会批准，受试者均已签署知情同意书。

二、方法

专人记录所有研究对象的年龄、性别、病程等基本信息，于禁食8～10h后的次日清晨抽取静脉血，并留取24h尿液。BeckmanAU5831全自动生化分析仪测定血清肌酐、血清尿酸、总胆固醇、甘油三酯、LDL-C、HDL-C、空腹血糖、CysC采用免疫比浊法，SOD采用羟胺法在德国罗氏-C8000全自动生化分析仪测定;血清GHbA1c采用高压液相色谱法在美国伯乐D-10糖化血红蛋白仪测定;放射免疫法测定24hUAER，试剂盒购自上海恒远生物科技有限公司;各指标的检测均严格按试剂盒说明书及全国临床检验操作规程进行操作。估算肾小球滤过率（eGFR）是基于CysC水平的计算公式获得[4]。

三、统计学处理

采用SPSS23.0处理数据。符合正态分布的计量资料用表示，组间比较采用独立样本t检验。不符合正态分布的计量资料用中位数（下四分位数，上四分位数）表示，组间比较用Mann-WhitneyU检验。计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验。组间比较有差异的指标被纳入早期DN危险因素的多因素Logistic回归分析，以早期DN为因变量，即正常水平白蛋白尿设定为0、微量白蛋白尿设定为1，以病程、空腹血糖、GHbA1c、HDL、SOD、血清尿酸、CysC为自变量进行逐步回归分析，利用SOD、GHbA1c和CysC拟合出联合因子Pre-1。分别用各检测指标绘制受试者工作特征（ROC）曲线，评价单项指标及联合因子在早期DN中的诊断效能。P<0.05为差异有统计学意义。

结果

一、DN0组与DN1组的一般资料和生化指标比较

DN0组与DN1组的年龄、性别分布比较差异均无统计学意义（P均>0.05），DN1组糖尿病病程、空腹血糖、GHbA1c、甘油三酯、HDL-C、UAER、血清尿酸、CysC水平高于DN0组，而SOD水平低于DN0组（P均<0.05），见表1。

二、早期DN的多因素Logistic逐步回归分析

Logistic逐步回归显示，血清SOD水平是早期DN的保护因素（OR=0.873，P<0.001），而CysC（OR=15.921，P<0.05）和GHbA1c（OR=9.047，P<0.001）是早期DN的危险因素，见表2。

三、SOD、CysC、GHbA1c构成的联合因子诊断早期DN的ROC曲线

ROC曲线分析显示，联合检测的诊断效能优于单项检测，见表3和图1。

讨论

DN是由高糖引起全身代谢异常而发生发展的慢性肾脏病，目前已成为全球性公共卫生问题。DN最早期主要表现为尿微量白蛋白的增加，而尿蛋白持续性增加是DN病情进展的重要危险因素[3]。患者在微量白蛋白尿期的GFR正常，肾脏病理变化也呈可逆性。该特殊阶段的及早识别有助于逆转慢性肾脏病的进程。因此，为临床提供快速、准确的DN早期诊断的生物标志物成为亟待解决的问题。

SOD水平下降是DN患者的一项重要生化特征，可能是由于体内超氧自由基含量升高所致。超氧自由基是一种高反应性的细胞毒性物质，经SOD直接作用转化为H2O2，最终转化为无毒物质氧分子和H2O。超氧自由基与DNA分子相互作用引发DNA链断裂，碱基对修饰，DNA与蛋白交联。但是，SOD可通过直接以底物形式快速清除超氧自由基而发挥细胞保护作用，在糖尿病微血管病变发生中具有十分重要的意义。近年研究显示，SOD水平下降可能参与DN早期病变的发生[4]。动物研究提示，DN大鼠的UAER增加，SOD水平降低[5]。糖尿病患者血清SOD水平减少与蛋白尿的发生相关，基线SOD水平是蛋白尿进展的独立危险因素[6]。本研究中，DN1组患者血清SOD水平低于DN0组。在慢性肾脏病的早期阶段，G1和G2期的活性氧含量已显著增加，消耗大量SOD[7]。由此推测，SOD是预测早期DN的指标之一。再者，本研究还显示DN1组患者血清CysC水平低于DN0组，而且CysC也是DN早期微量蛋白尿的独立危险因素。在生理情况下，CysC可自由通过肾小球，其循环浓度可忽略不计。CysC是早期肾小球损伤的敏感指标，慢性肾脏阶段CysC水平可出现显著上升[8-9]。可见CysC亦可作为DN早期病变的诊断因子。近期的一项荟萃分析也证实了CysC是较好的肾脏早期病变指标[10]。此外，GHbA1c是评价长期血糖控制的金指标。本研究中，早期DN患者的长期血糖控制效果较差，提示应重视糖尿病患者的长期血糖控制，避免其发展为DN。

蛋白尿是肾小球损伤的标志物，而微量蛋白尿则是早期DN筛查的敏感、可靠指标[11]。然而，24h尿液标本留取麻烦、费时，检测结果易受储存温度、时间影响，患者依从性不高。因此，限制了24h过夜时段UAER的应用。临床应用中，金标准的应用往往受多种原因制约，但若以某单独某个生物标志物作为诊断指标，其灵敏度和特异度亦可能受多种因素限制，不同临床医师对诊断指标的理解和偏好不同，容易在判断时加入主观因素，如果联合多项指标诊断方式则更为客观和全面。本研究中，ROC曲线分析结果表明SOD、CysC和GHbA1c三者的联合因子ROC曲线下面积为0.929（95%CI0.895～0.963）高于单项检测，说明联合因子对早期DN诊断有更高的诊断效能。

综上所述，血清SOD水平是早期DN的独立保护因素，CysC和GHbA1c是早期DN的危险因素，三者构成的联合因子可成为DN早期诊断的敏感指标，具有一定的临床应用价值。