老年髋部骨折患者围术期发生脑血管意外的危险因素分析

马晋 孙春汉 黄建华

【关键词】 髋部骨折;老年患者;脑血管意外;影响因素

髋部骨折为老年人群最常见的一种骨折类型，且其发生率会随着年龄的增长显著上升[1]。目前研究已证实，手术治疗髋部骨折能够快速缩短患者的恢复时间，有效改善其生活自理能力。但老年患者的各个组织脏器功能逐渐衰退，机体修复能力也下降，再加上受骨折、手术创伤等应激反应影响，围术期并发症发生率仍较高。其中，脑血管意外为老年髋部骨折患者较严重的围术期并发症之一，同时也是导致患者术后死亡的主要原因。积极寻找老年髋部骨折患者发生脑血管意外的危险因素，并在术前针对性地予以预防性治疗对于提高手术安全性、保障患者安全度过围术期有积极的意义[2]。为此，笔者就老年髋部骨折患者围术期发生脑血管意外的危险因素进行研究，现报告如下。

对象与方法

一、研究对象

收集2016年9月至2019年3月在我院接受手术治疗的168例老年髋部骨折患者临床资料，其中男79例、女89例，年齡（75.41±4.08）岁。病例纳入标准：①患者年龄>60岁;②经CT检查确诊为髋部骨折，均为首次骨折，符合手术治疗的指征;③临床资料齐全。排除标准：①伴有其他部位骨折、病理性骨折;②伴全身感染性疾病;③有手术禁忌证或手术失败者。

二、方法

记录168例老年髋部骨折患者的相关资料，包括：①一般情况，如性别、年龄、BMI、烟酒史等;②病情，如髋部骨折类型、手术类型等;③围术期情况，如麻醉方式、基础疾病[脑血管意外、高血压病、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）等]史、麻醉药物使用情况、术前颈动脉检查结果、术中血压、术中体温等。观察168例患者围术期脑血管意外发生情况。脑血管意外的诊断参考《内科学》（第8版）相关诊断标准，经颅脑CT、MRI检查确诊[3]。根据患者的病情进展分为脑血管意外组与无脑血管意外组，分析老年髋部骨折患者围术期发生脑血管意外的危险因素。

三、统计学处理

使用SPSS21.0处理数据，计数资料以例（%）表示，单因素分析中分类资料组间比较采用χ2检验，等级资料组间比较采用秩和检验。将单因素分析组间比较P<0.05者应用多因素Logistic回归（逐步法）分析老年髋部骨折患者围术期发生脑血管意外的影响因素，以脑血管意外发生为因变量，以BMI、有无脑血管意外史、有无高血压病史、有无颈动脉狭窄病史、麻醉方法、麻醉药物数量、术中血压为自变量，变量赋值如下：无脑血管意外发生=0、有脑血管意外发生=1，自变量中BMI<24kg/m2=0、BMI≥24kg/m2=1，无脑血管意外史=0、有脑血管意外史=1，无高血压病史=0、有高血压病史=1，无颈动脉狭窄病史=0、颈动脉狭窄病史=1，非全身麻醉=0、全身麻醉=1，麻醉药物<3种=0、麻醉药物≥3种=1，术中血压<140mmHg=0（1mmHg=0.133kPa）、≥140mmHg=1。P<0.05为差异有统计学意义。

结果

一、影响老年髋部骨折患者围术期发生脑血管意外的单因素分析

168例老年髋部骨折患者围术期中，发生脑血管意外25例，未出现脑血管意外143例。单因素分析显示，2组患者中是否BMI≥24kg/m2、有无脑血管意外病史、有无高血压病史、术前颈动脉有无狭窄、是否全身麻醉、是否术中应用麻醉药物≥3种、术中血压是否≥140mmHg比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

二、影响老年髋部骨折患者围术期发生脑血管意外的多因素分析

多因素Logistic回归分析显示，BMI≥24kg/m2、有脑血管意外史、高血压病史、术前颈动脉狭窄、全身麻醉、术中应用麻醉药物≥3种、术中血压≥140mmHg是老年髋部骨折患者围术期发生脑血管意外的危险因素，见表2。

讨论

Wohlfahrt等[4]的研究认为，无论是何种性别、何种人群，肥胖均是缺血性脑卒中发生发展的危险因素。Tsai等[5]对老年髋部骨折肥胖患者进行为期5年的随访研究，结果发现髋部骨折患者的肥胖程度与脑卒中的危险性密切相关。本研究显示，老年髋部骨折患者BMI≥24kg/m2是其围术期脑血管意外发生的危险因素。笔者认为，肥胖患者普遍存有饮食结构含油脂成分比例过高、缺乏体育锻炼等生活习惯，再加上在髋部骨折术后往往需长时间卧床，其肥胖程度进一步加重，使脑卒中发病风险明显升高。因此，对于老年髋部骨折的肥胖患者需予以低脂饮食，适当进行床上活动，积极控制体质量以预防脑血管意外发生。

美国脑卒中学会指出，高血压病是缺血性脑卒中、脑出血发生的危险因素，而且围术期血压的升高也会增加脑血管意外的发生率[6]。Tanovic等[7]认为，机体血压水平升高，会增加颅内小动脉的受损程度，极易诱发脑动脉粥样硬化，使小动脉管壁发生增厚、狭窄等病变，增加脑血管意外发生风险。Cooke等[8]的研究也显示，脑血管意外史或颈动脉狭窄是围术期发生脑血管意外的强预测因子，两者均可在一定程度上影响脑部血液循环，使围术期发生脑血管意外风险明显增加。此外，Hwang等[9]的研究报道，术前合并高血压、颈动脉狭窄等疾病会降低患者机体对手术的耐受能力，再加上手术应激反应的影响，极易影响围术期血流动力学变化。本研究显示，合并高血压病史、有脑血管意外史、术前颈动脉检查有颈动脉狭窄、术中血压升高≥140mmHg为老年髋部骨折患者围术期发生脑血管意外的危险因素。因此，在术前应常规对老年髋部骨折患者进行经颅多普勒超声、血管B超检查，并对有高血压病史、脑血管意外、颈动脉狭窄等可变危险因素患者积极进行治疗，尽量将其各项临床指标控制在正常范围，提高患者的手术耐受性。同时还需积极维持患者术中血压稳定，防止其术中脑灌注异常，减少脑血管意外事件发生。

麻醉中所用的静脉麻醉药多为脑血管收缩剂，其可使脑血管阻力增加，进而导致脑血流量和脑代谢率显著降低，增加围术期脑血管意外发生风险[10]。术中应用多种麻醉药物有可能会导致患者机体血流动力学不稳，显著增加脑血管意外发生风险。而且实施全身麻醉手术会使患者的周围血管张力降低，导致其心排出量减少，进而使血压降低，致使脑灌注不足出现脑血管意外。若全身麻醉诱导不平衡、麻醉过浅或全身麻醉过深会导致机体血流动力学紊乱，进而影响脑循环[11]。本研究中，选择全身麻醉、术中应用麻醉药物≥3种为老年髋部骨折患者围术期发生脑血管意外的危险因素。因此，术中需尽量选择对脑血管影响较小的麻醉药物，而且在进行诱导时麻醉深度要适中，以使患者在围术期保持良好的脑血容量。与此同时，术毕至患者麻醉苏醒这一时期为脑血管意外发生的高危期，需特别注意维持脑循环稳定，避免脑血管意外发生。＼

总言而之，老年髋部骨折患者BMI≥24kg/m2有脑血管意外史、高血压病史、术前颈动脉狭窄、全身麻醉、术中应用麻醉药物≥3种、术中血压≥140mmHg是其围术期发生脑血管意外的危险因素。临床医师在术前应充分了解患者的病史，并根据其实际病情选择合适的麻醉方案，合理控制患者的血压水平，并做好预防性治疗，以保障患者围术期安全，避免脑血管意外的发生。