补肺活血法治疗慢性阻塞性肺疾病稳定期探究

2020-10-12宋嘉懿杨继王强

云南中医中药杂志 2020年8期

宋嘉懿杨继王强

摘要：慢性阻塞性肺疾病是一种常见慢性疾病，以持续气流受限为主要特征，常反复出现急性加重，缠绵难愈。对慢阻肺全病程的诊疗，指南将其分为急性加重期、稳定期。其中稳定期被认为是慢阻肺治疗的关键时期，研究显示，尽管现代医学治疗该病效果显著，但慢阻肺稳定期患者往往存在激素依赖或抵抗。中医药与现代医学相结合，辨证准确，施治及时，可降低患者急性加重频率，改善患者生存质量。笔者通过探讨肺脏亏虚与慢阻肺稳定期的关系，认为“肺脏亏虚，痰饮内停，气虚血瘀，痰瘀互结”是慢阻肺稳定期的重要病因病机，治疗当以补肺活血为要，为提高中医临床疗效提供思路。

关键词：补肺活血;慢性阻塞性肺疾病;稳定期

中图分类号：R256.1 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2020）08-0078-04

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）简称慢阻肺，是一种以慢性支气管炎和（或）肺气肿为基础，并出现持续气流受限，可进一步发展为慢性肺源性心脏病和慢性呼吸衰竭的常见慢性疾病，其特征是持续存在的呼吸系统症状和气流受限，与显著暴露于有害气体及有害颗粒引起的气道和（或）肺泡异常有关，多以慢性咳嗽、咳痰、气短、喘息等为主要临床表现，常以晨間或较剧烈活动后明显。流行病学研究显示，慢阻肺是世界上常见的慢性疾病之一，患病率和病死率均居高不下，且呈逐年上升的趋势[1]。对慢阻肺全病程的诊疗，指南将其分为急性加重期、稳定期[2]，其中稳定期是指患者的咳嗽、咳痰和气短等症状稳定或症状轻微，病情基本恢复到急性加重前的状态，是慢阻肺的一个病理演变阶段，是其预后转归的关键时期，在治疗中具有重要地位。西药治疗方面，稳定期患者依然须长期吸入支气管舒张剂及糖皮质激素等药物维持治疗，且效果不甚理想，其副作用也给患者造成了严重的心理负担[3]。中医药对于慢阻肺稳定期的治疗具有明显的优势，可通过调节免疫系统、调节抗氧化系统、血流变学、改善呼吸肌功能、降低肺动脉压等方面在慢阻肺稳定期内进行多靶点、多环节途径的平衡调节作用，达到各个相关指标的平衡点，改善患者的临床症状，减缓疾病的进程[4]。

1 病因病机

本病中医当属“肺胀”“喘证”“咳嗽”“痰饮”等范畴，早在《灵枢》中就有相关记载：“肺胀者，虚满而咳喘”。汉· 张仲景《金匮要略》云：“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状”。隋·巢元方《诸病源候论》亦云：“气上喘逆，鸣息不通”。

本病的发生，多因久病肺虚，复感外邪诱发，肺气闭阻于内难以发泄所致。肺居高位，为水之上源，输布津液于周身，若肺虚功能失司，则津液不得布散，形成痰饮，肺为储痰之器，故痰壅塞于肺，阻塞肺管，闭阻肺气，产生咳嗽、咳痰、喘息等临床症状[5]。肺主气，肾纳气，肺虚则气不得肃降，肾虚则气无根不得摄纳，病久伤及中焦脾胃，李中梓《证治汇补·痰证》曰：“脾为生痰之源，肺为储痰之器”，则更加剧痰饮壅塞于肺的情况。朱丹溪《丹溪心法·咳嗽》曰：“肺胀而咳，或左或右不得眠，此痰挟瘀血碍气而病。”气滞日久，必有血瘀，痰瘀互结，留于肺络，缠绵难愈[6]。因此，根据慢阻肺稳定期的临床表现，本病的在本阶段的病机总属本虚标实，肺脏亏虚，津液不布，痰饮壅肺，阻塞气道，闭阻肺气，气滞日久，必有血瘀，痰瘀互结，留于肺络，缠绵难愈。这与现代医学认为慢阻肺反复发作是由慢性炎症、蛋白酶-抗蛋白酶失衡、氧化应激等机制导致炎症—黏液高分泌状态—肺实质破坏—气道-血管结构重构一系列恶性循环的病理基础相一致[7]。

2 治疗用药

治疗上，当遵循“发时治标，平时治本”原则，以补肺活血为要[6]，并根据其主症以化痰、补脾、补肾论治。补肺即补益肺脏，使津液得以输布至全身，使气得以宣发和肃降;活血即活血化瘀，通畅肺络以化痰浊，使痰瘀消散。临床常用党参、麦冬等补肺益气养阴，半夏、陈皮、赤芍、丹参等理气化痰，活血祛瘀，配伍山药、茯苓、白术等健脾益气，配伍附片、肉桂、蛤蚧等补肾纳气。久病入络者当加入水蛭、地龙、蛤蚧等搜祛风解痉通络。

现代药理学研究显示[8]，太子参、麦冬、半夏、丹参等补肺活血药具有降低炎症因子水平、促进IgG等免疫抗体释放，促进肺功能恢复的作用，与现代研究慢阻肺的发病机制相吻合，尤其是虫类药，如蛤蚧、地龙等药，其灵活行窜，善通经入络，临床治疗慢阻肺应用较多，可减轻急性加重期慢阻肺患者的症状、减少复发[9]。

晁恩祥[10]教授针对慢阻肺秋冬季容易发病而春夏季易于缓解的特点，强调在其稳定期扶正固本，使“正气存内，邪不可干”，常用黄芪、黄精、补骨脂、陈皮、沙棘、百部、赤芍等药物益气助阳、健脾补肾、止咳化痰、活血化瘀;并提出调补肺肾的治疗原则，研制了“调补肺肾方”，由西洋参、冬虫夏草、山萸肉、丹参、茯苓等药物组成，全方调补肺肾，纳气平喘。研究证实，丹参中的有效成分丹参多酚有改善AECOPD患者血液高凝状态，改善机体氧合功能，降低肺动脉压的作用[11]，研究也发现黄芪的有效成分可显著促进Th细胞和NK细胞的增殖活化以及Treg细胞的回归，还能抑制氧自由基生成，阻止其作用于膜脂质生成脂质过氧化物，减少对生物膜的损伤，抑制血小板黏附作用[12]。

3 临床研究

3.1 中药汤方研究张佳凤[13]一项110例慢阻肺稳定期随机对照研究，对照组给予常规西药治疗，研究组在对照组治疗基础上加用麦杏补肺汤（麦冬20 g，党参20 g，黄芪20 g，丹参15 g，熟地黄15 g，苦杏仁10 g，五味子10 g，桑白皮10 g，紫菀10 g，炙甘草6 g），2组患者均治疗12周后，研究组总有效率为96.36%，高于对照组83.64%，差异有统计意义（P<0.05），治疗后，2组患者肺功能三项（第1秒用力呼气量（FEV1）、用力肺活量（FVC）、FEV1/FVC）、降钙素原（PCT）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、CD8+均较治疗前改善（P<0.05），且研究组比对照组改善更明显（P<0.05），证明麦杏补肺汤治疗慢阻肺稳定期临床疗效佳。邱丽燕[14]观察自拟补益通络方治疗慢性阻塞性肺疾病稳定期临床疗效，对照组给予沙美特罗替卡松粉 1 吸/次，2次/d，治疗组在对照组基础上用补益通络方（黄芪20 g，党参15 g，熟地黄、山茱萸各20 g，补骨脂10 g，黄精10 g，五味子10 g，当归10 g，赤芍10 g，丹参10 g，川芎10 g，地龙6 g，陈皮10 g，百部10 g，甘草10 g），水煎服，每日1剂，每次200 mL，早晚温服，12周后，观察组临床总有效率为92.3%，高于对照组的79.5%（P<0.05），治疗后2组患者肺功能指标（FEV1、FEV1%、FVC）均较治疗前提高（P<0.05）且观察组高于对照组（P<0.05）;2组患者的mMRC评分、血清IL-6、IL-8、TNF-α等炎症指标水平均较治疗前下降（P<0.05）且观察组低于对照组（P<0.05）。证明自拟补益通络方治疗COPD稳定期患者疗效确切，能够改善患者肺功能以及呼吸困难症状，减轻炎症反应。姚军[15]观察人参蛤蚧散合玉屏风散加减联合西医基础治疗慢阻肺稳定期患者，60天后，其中医证候积分减少、6MWT延长、CAT积分减少（P<0.05），且疗效更好，差异有统计学意义（P<0.05）。荣辉[16]在茶碱联合激素基础上，加服滋金补水膏（鹿茸、百合、桔梗、田三七、石韦、瓜蒌仁、软柴胡、陈皮、茯苓、大贝、川断、枳实、法夏、鸡内金、山楂、丹参、怀牛漆、独活、桃仁、杏仁、紫苑、麦冬、五味子、连翘、黄芩、苡米、甘草）治疗慢性阻塞性肺疾病稳定期患者60例，总有效率83.3%，显著高于对照组56.7%，结果显示了，应用滋金补水膏联合常规西药治疗COPD，取得了较单纯应用西药更加显著的临床疗效，同时能显著改善患者的临床症状、免疫功能，减少患者急性加重，提高生活质量。刘亚茹等[17]的一项随机对照研究，对照组给予噻托溴铵（每吸18μg，每日1次）联合沙美特罗替卡松气雾剂（每次1吸，每日2次）治疗，治疗组在对照组基础上加用补肺活血汤（熟地黄20 g，当归10 g，淫羊藿10 g，黄芪30 g，西洋参10 g，黄精20 g，法半夏10 g，化橘红15 g，茯苓15 g，五味子6 g，地龙10 g，红花6 g，川芎15 g，炒莱菔子15 g，桃仁10 g，炙甘草6 g）水煎2次，分早晚2次饭后温服。2组均连续治疗12周，结果治疗组总有效率88.46%，显著高于对照组70.59%，显示补肺活血汤能够能够明显改善患者的肺功能，提高运动能力和生活质量，降低血清IL-8水平、升高α1-AT水平，抑制气道炎症反应，保护肺组织的结构和功能，提高运动能力和生活质量。

3.2 中成药研究补肺活血胶囊作为一种复方中药制剂，主要由黄芪、补骨脂、赤芍等中草药组成，方中黄芪补气固表，补骨脂温肾纳气，赤芍活血化瘀，全方共奏益气活血，补肺固肾之功效。尤志新等[18]的一项随机双盲对照研究，对照组给予布地奈德福莫特罗（每次1吸，每日2次）联合噻托溴铵（每次1吸，每日1次）治疗，治疗组在对照组基础上加用补肺活血胶囊，每次1.4 g，每日3次，治疗3月后，治疗组总有效率为94.00%，对照组总有效率为76.00%，且显示治疗组能显著改善患者肺功能FVC、FEV1、FEV1%、FVC/FEV1指标，改善中医证候评分，提高生活质量。陈秋伶等[19]另一项随机对照研究，对照组患者口服孟鲁司特钠片，10mg/次，1次/d;治疗组患者在对照组治疗的基础上口服补肺活血胶囊，4粒/次，3次/d。治疗3月后，结果显示补肺活血胶囊联合孟鲁司特钠片治疗慢性阻塞性肺疾病稳定期具有较好的临床疗效，能够改善患者肺功能，降低血清炎性因子CRP、IL-6、TNF-α水平，具有一定的临床推广应用價值。夏文娟等[20]观察了补肺活血胶囊联合阿奇霉素片治疗慢性阻塞性肺疾病稳定期患者70例，对照组给予噻托溴铵粉雾剂1吸，每日1次+阿奇霉素片0.25 g，每周2次;观察组患者在对照组基础上加用补肺活血胶囊4粒，每日3次，疗程180d，观察组总有效率92.54%，显著高于对照组的80.33%，且观察组显著降低慢性阻塞性肺疾病稳定期患者的血清炎症因子水平，改善其肺功能，缓解其临床症状，且安全性较高。

百令胶囊主要成分为发酵虫草菌糖，含有丰富的腺苷、氨基酸、核苷、甘露醇、维生素、微量元素等活性成分，具有免疫调节、抗氧化、抗炎、抗纤维化等多种功效。白淑荣等[21]观察了百令胶囊合补肺活血胶囊对慢性阻塞性肺疾病稳定期患者临床疗效，对照组采用沙美特罗替卡松粉吸入剂，25μg/次，2次/d;加用氨茶碱片口服，0.1 g，2次/d;治疗组在对照组治疗的基础上服用百令胶囊，3粒/次，3次/d和补肺活血胶囊4粒/次，3次/d，口服，疗程为为24周，结果显示，百令胶囊联合补肺活血胶囊改善患者的通气功能，提高免疫功能，调节机体的炎症因子，减轻气道炎症反应，改善了患者症状，提高了患者生活质量，从而有利于疾病的康复。

4 结语

慢阻肺稳定期是本病病程中的关键期，本阶段患者症状较轻，整体状态较好，对医者的治疗配合度较高，应当着手予补肺、活血、化痰及对症治疗以稳定病情，延长稳定期，降低急性加重频率，从而提高患者生存质量。同时采用中医外治法如穴位敷贴、穴位注射、针灸，中医传统导引康复等治疗方法以期达到更好疗效[22]。

另外，慢阻肺稳定期患者气虚血瘀，易感外邪，从而诱发急性加重，肺居高位为娇脏，病久者肺络受损，难以鼓动正气驱邪外出，加之痰瘀互结于肺，病情往往迁延难愈，对肺脏造成更严重的损伤，肺脏受损，累及脾肾心，导致脏腑功能失调，临床多紫暗舌，沉、弦、涩脉，此为气滞血瘀，治疗上当注意行气活血。若稳定期内未坚持治疗和保健预防，往往会导致急性加重频率逐渐升高，较为难治，尚需进一步探讨研究。

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