肺康复在新型冠状病毒肺炎患者中的介入时机探讨

2020-10-12俞飞超周廉政李姗吉宁飞黄茂

国际呼吸杂志 2020年19期

俞飞超周廉政李姗吉宁飞黄茂

南京医科大学第一附属医院呼吸与危重症医学科210029

目前，全球新型冠状病毒肺炎 (COVID-19)疫情面临着严峻挑战。截至2020年9月12日，全球累计确诊病例已经超过2 845万人，死亡超过91 万例，已累及超200个国家及地区。目前，随着我国实行全面及时的传染病防控措施，境内疫情已经基本得到控制，只有少数局部暴发病例或是境外输入病例，且治愈出院病例逐渐增加。COVID-19累及全身多个器官，其中以肺脏损伤最为突出，可导致肺功能下降以及患者生活质量减退，因此肺康复尤为重要。

1 康复治疗的必要性

1.1 COVID-19 的临床特征 Wang等[2]报道了武汉138例COVID-19的临床特征，发病时最常见的症状是发热136 例 (98.6%)、乏力96 例 (69.6%)、干咳82 例(59.4%)、厌食55 例 (39.9%)、肌痛48 例 (34.8%)、呼吸困难43 例 (31.2%)。而头痛、头晕、腹痛、腹泻、恶心和呕吐等症状则不常见。所有入选的138 例患者CT扫描均显示双侧胸部受累。值得注意的是，有14 例患者(10.1%)在发烧和呼吸困难前1～2 d，首先出现了腹泻和恶心的症状。从首发症状到呼吸困难、住院和ARDS的中位持续时间分别为5、7和8 d。

1.2 从SARS得到的启示 COVID-19的流行病学、临床表现、实验室和放射学特征等多方面与严重急性呼吸综合征 (severe acute respiratory syndrome，SARS)存在相似点[3]。SARS是一种由于感染SARS冠状病毒而引起的重大呼吸道传染病。2002年11月至2003年7月，全球共有8 098例SARS病例，其中774 例死亡[4]。一项纳入46 例SARS幸存者的研究评估其出院后3个月的肺功能和运动能力情况，结果显示半数患者出现肺功能受损，但几乎所有患者受损程度都较轻。同时41%的患者存在非通气受限的运动能力受限[5]。另一项为期2 年，针对123 例SARS幸存者肺功能、运动量、健康和工作状况的长期影响进行的前瞻性队列研究显示，52%的幸存者DLCO 有持续性损害，在患病后24个月，运动能力和健康状况明显低于相同年龄组的正常对照组，只有78%的SARS幸存者重返工作岗位[6]。运动能力下降可归因于肺功能的损害和肺外原因。弥散功能障碍和呼吸肌无力可能导致劳力性呼吸困难，限制运动功能。肺外因素包括最初时的病毒性肌炎、长时间卧床导致的肌肉萎缩和去适应、类固醇性肌病以及与危重症相关的多发性神经病或肌病。除身体损害造成长期持续性生活质量受损外，创伤经历带来的精神受损也是十分重要的原因。

通过电话或电子邮件对SARS患者的康复教育或咨询鼓励，如有必要到床边，康复人员必须在进病房前使用个人防护设备[7];同时，对于可能引发咳嗽，产生呼吸道分泌物的康复操作宜谨慎进行;呼吸康复禁止到治疗室进行团体治疗，建议在床边训练。此外，除了患者的功能恢复，还要关注他们的心理健康[8]，经历SARS事件后，不少患者存在严重心理问题。

同时，本次疫情与SARS 也存在明显差异。SARS 的病死率可高达11%[9]，相比之下，本次疫情致死率较低。但我们不能忽略的是，COVID-19 传染性强，自疫情开始已经长达半年之久，全球疫情因国家抗疫措施、抗疫态度、卫生条件等多方面原因仍未得到有效控制，COVID-19总死亡人数已经远高于SARS[10]。因而，更应该吸取SARS的经验和教训，进行综合性治疗。

1.3 COVID-19患者面临的问题 COVID-19的病理基础不仅是肺部，也涉及心脏、肾脏、肝脏、神经肌肉等。因此COVID 患者可面临如下问题：(1)肺部自身问题;(2)制动带来的多重并发症;(3)ARDS、心肌损害等危重症;(4)胃肠功能障碍;(5)头痛、睡眠障碍等神经症状;(6)紧张、焦虑、恐惧等情绪。为防止COVID-19患者长时间卧床及缺乏活动带来的并发症，以及对心肺功能和身心状态的不利影响，也为了减轻疾病本身对心肺、神经、肾脏功能的损害，促进患者多系统功能恢复并改善预后结局，在做好安全防护的前提下，应针对不同病期患者的心肺功能、心理状态、体能等各方面情况，因地制宜、因人而异、循序渐进地进行评价，给予安全、科学、合理、可行的康复干预。

2 康复治疗常见手段

2.1 康复指导原则根据《基于新型冠状病毒肺炎的呼吸道感染性疾病疫情期间康复诊疗专家共识》[11]，对于COVID-19患者的康复指导原则为： (1)不同分期的康复指导;(2)坚持全程心理干预;(3)安全有效改善心肺功能;(4)逐步稳妥提高体能;(5)针对其他脏器功能康复;(6)适当给予物理因子干预。

2.2 治疗手段常见的康复治疗手段包括物理治疗、运动疗法、呼吸训练、中医治疗等，总结多篇COVID-19 康复治疗相关文献后制成表1[12-15]。

3 肺康复的介入时机

目前，COVID-19按照病情程度可分为轻型、普通型、重型以及危重型4型，各个类型的临床表现不同，其肺康复介入时机也各异。

3.1 轻型和普通型患者 COVID-19 临床症状呈非特异性[16]，即使是轻型和普通型患者，其呼吸肌功能一般接近正常，无需进行机械通气或是依赖呼吸机，也应针对是否存在呼吸困难、呼吸困难持续时间、血氧饱和度、基础疾病及一般状态等多个方面进行评估[17]，再决定康复介入。如果出现以下情况，暂时不宜康复治疗：自发病到出现呼吸困难≤3 d;伴有糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压等基础疾病的状态不稳定的老年患者;静态血压≤90/60 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)或≥140/90 mm Hg;呼吸频率≥30次/min。《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案 (试行第八版)》[18]强调COVID-19 患者应卧床休息，若患者当前不存在任何呼吸道症状，血氧饱和度无异常，并不需要过早进行肺康复训练;反之，如果有呼吸困难等表现，可考虑进行如腹式呼吸、缩唇呼吸等呼吸训练。临床观察发现约有3%～5%的普通型患者在感染的7～14 d内，病情有可能进展为重型，甚至危重型。肺康复一方面有利于锻炼呼吸肌和辅助呼吸肌，另一方面也能够预防发生上述情况。

3.2 重型和危重型患者首先，这类患者可能生命体征尚未稳定或疾病正在进展过程中[19]，不宜进行强度过高的呼吸康复。这类患者肺部损伤相对更大，在进行气管插管、气管切开等操作后，可以配合翻身训练等简单的呼吸康复手段。此外，除了侵袭呼吸系统，重症和危重症患者的循环系统、神经系统和肌肉骨骼系统等多系统功能可能受损[20]，对其评估和康复方案设计也应更为全面。因而，在呼吸训练前就要做好充分的准备工作，以防止可能发生的意外事件。一旦病情好转，如正在逐步呼吸机脱机阶段，可通过肢体功能锻炼、膈肌功能锻炼、呼吸训练等促进呼吸肌和辅助呼吸肌的功能恢复，有助于早日拔管。

在所有检测标本里，下呼吸道标本无疑是最好的，重型和危重型往往更可能取到深部呼吸道抽吸物或支气管灌洗液。下呼吸道病毒高载量意味着高传染性和疾病快速进展性，康复治疗要更加谨慎，一方面避免与他人接触，采取单人可完成的康复治疗，另一方面量力而行。若出现呼吸困难，血氧下降，建议边吸氧边进行简单的呼吸训练。