红皮病型银屑病并发肺孢子菌肺炎一例

丁开方 王路娥 杨东星 高巧变 安亚娟

河北省沧州中西医结合医院重症医学科061000

肺孢子菌肺炎 (Pneumocystis pneumonia,PCP)是由耶式肺孢子菌感染引起的呼吸系统真菌感染性疾病,临床多表现为间质性肺炎[1]。PCP多见于免疫功能低下或免疫缺陷者,但由于其症状没有特异性易被漏诊[2]。现报道河北省沧州中西医结合医院诊治的1例红皮型银屑病合并肺孢子菌肺炎。

1 临床资料

患者男,68 岁,主因 “发热伴寒战、关节疼痛1 个月,周身红肿15 d”于2018年1月3日就诊于河北省沧州中西医结合医院。23 年前患者无明显诱因周身出现散在的、大小不等、形态不一的红斑,上覆银白色鳞屑,就诊于多家医院,诊断为 “银屑病”,予以药物 (具体药名不详)治疗,服药后皮疹、鳞屑减轻,期间病情反复。5 年前患者出现双手近指、掌指、双腕、四肢多关节肿痛,于河北省沧州中西医结合医院风湿免疫科住院治疗,诊断为“关节病型银屑病”,给予来氟米特、甲泼尼龙治疗好转后出院,出院后规律口服来氟米特20 mg (1次/d)、甲泼尼龙8 mg (1次/d)。1个月前患者无明显诱因出现发热伴寒战、腹泻为水样便及四肢关节疼痛,无心悸、胸痛等不适。就诊于外院查胸部CT 未见明显异常;血培养示溶血葡萄球菌生长,应用万古霉素治疗15 d后,发热、腹泻缓解,但四肢关节疼痛无减轻,出现周身皮肤红肿、大量鳞屑反复脱落,考虑 “红皮病型银屑病”而转入河北省沧州中西医结合医院。

入院查体:体温37.5 ℃,脉搏91 次/min,呼吸频率16次/min,血压140/72 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)。神志清楚,精神可,全身弥漫性潮红、肿胀,见大量片状或糠麸样脱屑,皮损面积超过体表面积90%以上,腋窝、腹股沟、肘窝、腘窝及耳后见不同程度浆液性渗出。双肺底可闻及少量干湿性啰音,右下肺为著,心脏、腹部查体阴性,双下肢水肿。既往 “糖尿病”病史5年,口服二甲双胍、格列本脲控制血糖。血常规:白细胞21.35×109/L,中性粒细胞19.11×109/L,淋巴细胞绝对值1.58×109/L,血 红 蛋 白82 g/L, 血 小 板 231 × 109/L;ESR 为135.49 mm/h;C 反应蛋白160.54 mg/L;降钙素原2.075μg/L;肝肾功能:总胆红素11.1μmol/L,白蛋白22.9 g/L,前白蛋白48 mg/L,丙氨酸氨基转移酶9 U/L,血肌酐41μmol/L;血钾3.44 mmol/L;人类免疫缺陷病毒阴性。2018年1月3日胸部CT 提示双肺多发炎症,左肺上叶小结节,双肺上叶片状渗出影,双侧胸腔积液 (图1)。考虑院内获得性肺炎,给予哌拉西坦他唑巴坦钠4.5 g(3次/d)经验性抗感染治疗,肠内营养混悬液 (瑞高)营养支持,外用卡泊三醇、口服阿维A 胶囊控制银屑病,胰岛素控制血糖等治疗;抽取血液、胸腔积液进行病原学检查。

图1 2018年1月3日胸部CT A:气管隆突下1 cm层面;B:气管隆突下2 cm 层面

2018年1月7日患者高热,体温最高达39.5 ℃,偶有咳嗽,无痰,呼吸困难明显,双肺可闻及弥漫性干啰音。复查血常规:白细胞21.39×109/L,中性粒细胞20.11×109/L,淋巴细胞绝对值0.95×109/L,血红蛋白80 g/L,血小板206×109/L;ESR 160.25 mm/h;C 反应蛋白262.01 mg/L;降钙素原2.91μg/L;真菌G 试验阴性;血气分析:酸碱度7.412,PaO2为69.4 mm Hg,PaCO2为31.2 mm Hg;肝肾功能:总胆红素14.7μmol/L,丙氨酸氨基转移酶12 U/L,血肌酐62μmol/L;血钾3.27 mmol/L。血培养及胸腔积液培养无致病菌生长。复查胸部CT 提示双肺在弥漫性磨玻璃影的基础上出现片状实变影,与上次比较,双肺病灶范围明显增大 (图2)。患者病情加重,经验性抗感染治疗无效,因患者无痰,未能留取痰液标本送检。调整治疗方案,抗感染治疗给予广谱覆盖:美罗培南1.0 (3 次/d),利 奈 唑 胺600 mg (2 次/d),伏 立 康 唑200 mg (2次/d,首剂量加倍),输注免疫球蛋白进行免疫调节,储氧面罩吸氧 (10 L/min)纠正低氧血症。患者仍持续高热,呼吸困难进行性加重。

图2 2018年1月7日胸部CT A:主动脉弓层面;B:气管隆突层面

2018年1月10日患者体温39.2 ℃,血气分析:酸碱度7.349,PaO2为57.6 mm Hg,PaCO2为33.8 mm Hg;再次复查胸部CT 显示病灶范围明显增大,由肺门向外扩展至胸膜,实变有明显融合趋势 (图3)。患者长期应用免疫抑制剂,本次病程表现为持续高热、干咳、呼吸困难、低氧血症,应用广谱抗细菌、抗真菌药物治疗无效,结合影像学改变,考虑肺孢子菌肺炎。患者存在呼吸衰竭,为患者行气管插管接呼吸机辅助通气,同时行肺泡灌洗液涂片检查可见肺孢子菌包囊 (图4);CD4+T 淋巴细胞143/μl,支持PCP诊断。加用复方磺胺甲噁唑 (每片含磺胺甲噁唑400 mg,甲氧苄啶80 mg)5片 (4次/d)鼻饲。

2018年1月12日患者体温逐渐下降,停用美罗培南、利奈唑胺、伏立康唑,继续应用复方磺胺甲噁唑抗PCP治疗。2018年1月14日双肺干啰音明显减少,逐渐降低呼吸机支持条件。2018 年1 月16 日复查血常规:白细胞11.47×109/L,中性粒细胞9.43×109/L,淋巴细胞绝对值0.88×109/L,血红蛋白88 g/L,血小板258×109/L;血气分析:酸碱度7.443,PaO2为94.1 mm Hg,PaCO2为52.3 mm Hg;肌酐53μmol/L;复查人类免疫缺陷病毒阴性。患者神志清楚,血流动力学稳定,氧合指数＞200 mm Hg,体温在37.8 ℃左右,通过自主呼吸试验后,给予脱机、拔管,改面罩吸氧。2018 年1 月20 日患者体温正常,呼吸平稳,周身红肿消退,腋窝、腹股沟、肘窝、腘窝及耳后浆液性渗出消失,银屑减轻,改鼻导管吸氧。2018年1月26日复查胸部CT 提示双肺病变明显吸收,范围减小 (图5)。2018年1月30日患者无发热及呼吸困难,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,患者病情好转,复方磺胺甲噁唑达到3 周疗程,停用后出院。出院后1 个月、3个月、6个月随访无发热、呼吸困难发生。

图3 2018年1月10日胸部CT A:主动脉弓层面;B:主肺动脉窗层面

2 讨论

银屑病为免疫相关的慢性复发性炎症性皮肤病,为系统性疾病,可分为点滴型银屑病、斑块型银屑病、红皮病型银屑病、脓疱型银屑病、关节病型银屑病及特殊类型银屑病[3]。部分患者可同时存在几种类型的银屑病损害。郭雯和郭建辉[4]曾报道1例因治疗不当引发关节病型、脓疱型和红皮病型银屑病3种类型的银屑病损害同时发生的患者。其中红皮病型银屑病是严重类型,可由其他类型发展而来,部分患者因继发感染、水电解质平衡紊乱或全身衰竭而死亡[5]。

图4 肺泡灌洗液涂片检查可见肺孢子菌包囊 六胺银染色 ×1 000

图5 2018年1月26日胸部CT A:主动脉弓层面;B:气管隆突层面

PCP是艾滋病患者最常见的呼吸系统机会性感染,随着高效抗逆转录病毒和抗PCP预防药物的应用,其发病率大幅度下降[6]。近年来,器官移植技术逐渐开展,免疫抑制剂或皮质类固醇、恶性肿瘤的化疗药物的广泛应用以及PCP诊断水平的提高,非艾滋病PCP患者逐渐增多。非艾滋病PCP患者由于基础疾病、药物的综合因素,病情进展快,死亡率高,应引起重视[7]。

PCP起病隐匿,常持续数周到数月,患者在病程初期可表现为干咳,伴有发热,严重者迅速出现呼吸困难、乏力、盗汗、消瘦等。部分患者肺部有弥漫性干性啰音,自觉症状重而体征较少是本病的重要特征。实验室检查主要表现为低氧血症。胸片典型表现为双肺弥漫性点状或毛玻璃样模糊影,由肺门向外扩展,有明显的融合趋势[8]。高分辨率CT 有助于发现病变,其典型的表现为肺部毛玻璃样阴影。PCP诊断的金标准是在痰液或支气管肺泡灌洗液或肺活检组织中检出肺孢子菌的滋养体或包囊。

本例患者临床表现为高热、干咳、呼吸困难,进行性加重的低氧血症,病变初始肺CT 表现为双肺多发炎性改变,考虑院内获得性肺炎可能性大,给予经验性抗感染治疗,但患者持续发热,复查CT 病灶进展迅速,呈现自肺门向外扩展的弥漫性磨玻璃影伴实变,升级广谱抗细菌、抗真菌药物治疗无效,实变影仍逐渐增大。有研究表明,激素或者免疫抑制剂应用致机体免疫力低下,尤其CD4+T淋巴细胞计数低于200μl是发生PCP的高危因素[9]。本例患者长期应用免疫抑制剂,CD4+T 淋巴细胞计数143/μl,免疫力低下,考虑PCP可能性大,肺泡灌洗液涂片检查可见肺孢子菌包囊,应用复方磺胺甲噁唑后患者症状逐渐改善,肺CT 显示肺部病变逐渐吸收。

非艾滋病PCP患者常表现为突然起病,迅速进入呼吸衰竭,病死率高,针对非艾滋病PCP患者已颁布指南指导临床防治,包括血液肿瘤疾病、风湿免疫系统疾病、器官移植术后分别有相关指南指导[10]。但总体来讲,非艾滋病患者PCP的治疗从3个方面入手[10]。(1)杀灭病原体:复方磺胺甲噁唑是杀灭病原体治疗PCP的首选用药,磺胺甲噁唑75～100 mg·kg-1·d-1,甲氧苄啶15～20 mg·kg-1·d-1,分3～4次口服或静脉滴注;总疗程2周,重症患者需延长至3周。(2)减轻肺部炎症:中重度患者可应用激素减轻艾滋病PCP 患者肺部炎症;但激素是否能改善非艾滋病PCP患者的预后尚存争议。(3)改善机体的免疫状态:可溶性葡聚糖可改善机体免疫状态,促进肺孢子菌包囊的清除[11]。

《肺真菌病诊断和治疗专家共识》解读[12]中PCP患者的一线治疗用药为复方磺胺甲噁唑,针对PaO2＜70 mm Hg、PA-aO2＞35 mm Hg或支气管肺泡灌洗液中性粒细胞＞10%均应使用激素作为辅助用药,泼尼松40 mg(每12 小时1 次/每日1 次)口服/静脉,疗程5 d,或20 mg (1次/d)口服/静脉,疗程11 d。国内外均有文献报道卡泊芬净已临床应用于PCP的治疗,并取得了良好的效果[13]。

本例患者确诊后给予磺胺甲噁唑2 000 mg+甲氧苄啶400 mg (4次/d)鼻饲,治疗2 d后患者体温逐渐下降,症状逐渐好转,停用美罗培南、利奈唑胺、伏立康唑,继续给予复方磺胺甲噁唑治疗至疗程结束,经综合治疗患者病情逐渐好转出院。随访至出院后6个月无复发。

通过本病例的学习,加深了对非艾滋病PCP 的认识。该患者患银屑病多年,入院前存在溶血葡萄球菌菌血症,本次因红皮病型银屑病入院。研究报道感染可使银屑病患者皮损加重,诱发红皮病型银屑病[14]。另有研究报道健康人群中耶式肺孢子菌定植率约为20%,在ICU 中非艾滋病患者的耶式肺孢子菌定植率高达40.7%,提示重症患者耶式肺孢子菌定植较为普遍,感染PCP 风险高,应引起重视[15-16]。该患者长期应用糖皮质激素及免疫抑制剂,药物与红皮病型银屑病协同导致耶式肺孢子菌的定植风险进一步升高,免疫功能进一步降低,进而导致PCP。因此,笔者认为,对于患有严重的基础疾病、长期服用糖皮质激素及免疫抑制剂的高危患者,应随时警惕合并PCP可能,一旦出现发热、干咳、呼吸困难及典型肺部影像学改变,应进行确诊性检查,及早治疗,有效改善患者的预后,提高生存率。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突