中等长度导管与CVC置管在急性胰腺炎患者静脉输液中的应用效果探究

沈 梦,茅惠丽,沈雪萍,朱 红

(江苏省苏州市第九人民医院 1. 静配中心; 2. 肝胆外科; 3. 胸外科,江苏 苏州,215200)

急性胰腺炎是由于多种病因引起胰酶激活，胰腺局部发生炎症反应，伴或不伴有其他脏器改变的疾病。发病初期抑制胰酶进一步激活、抑制炎症因子风暴、抗感染、纠正水电解质紊乱、维护脏器功能、防止严重并发症是治疗的关键。液体复苏是急性胰腺炎治疗中必不可少的一部分[1]。胰腺炎患者输液种类多，液体量大，因此，合理选择输液方式，减少穿刺次数，降低输液风险及并发症，改善患者预后，是医护人员重点关注的内容[2]。经外周置入中心静脉导管(CVC)是目前临床上静脉输液治疗的常见通道，但随着临床应用广泛普及，相关并发症的发生率也日益剧增。中等长度导管作为一种新兴的输液工具，导管尖端不超过腋静脉，穿刺后无需X线照射，具有节约医疗成本，减少辐射损伤等优点。本研究主要探讨CVC与中等长度导管两种输液方式在急性胰腺炎患者静脉输液治疗中的应用效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年10月—2020年1月苏州市第九人民医院住院治疗的急性胰腺炎患者83例，纳入标准：①入院行手术治疗；②年龄≥25周岁；③贵要静脉符合穿刺条件者，静脉输液治疗，且预计输液时间≥10 d；④认知功能正常，理解与表达能力正常者。排除标准：①妊娠及哺乳期妇女；②血常规及凝血功能异常者；③穿刺部位皮损、感染者；④既往有颈部外伤史、静脉血栓史，接受乳癌根治术者；⑤合并免疫系统疾病者等。将符合入组标准的83例患者按照数字表法随机分为观察组42例和对照组41例。观察组男24例，女18例；年龄21～67岁，平均(40.25±6.39)岁；体质指数(BMI)17.2～26.8 kg/m2，平均(19.43±3.60)kg/m2；置管侧肢体：右侧33例，左侧9例。对照组男22例，女19例；年龄19～70岁，平均(41.65±6.18)岁；BMI在16.3～25.7kg/m2，平均(18.94±3.56)kg/m2；置管侧肢体：右侧34例，左侧7例。2组患者性别、年龄、BMI、临床诊断及置管侧肢体例数等基线资料比较，差异有统计学意义(P>0.05)。入选者知情同意并签署同意书，本次研究经我院伦理委员会批准，并全程监督实施。

1.2 方法

本次研究中所有置管操作均由科室同一名医生操作，术前签署置管同意书，术后进行健康宣教，保持置管处皮肤清洁、干燥，密切观察穿刺点是否有红、肿、热、痛。

对照组患者行CVC置管，流程如下：①经锁骨下静脉穿刺术：嘱患者去枕平卧，头低15°～20°，肩下垫枕，头后仰并转向对侧，取锁骨中点下一横指为穿刺点，常规消毒，铺无菌巾单，局麻满意后紧靠锁骨下缘，针尖向锁骨上切迹进针保持空针负压状念，进针3～5 cm，可抽出暗红色血液，再将回血推入静脉内感觉无阻力，置人导丝20～25 cm，拔出穿刺针，将导管导丝送入锁骨下静脉，用肝素帽封闭导管，用4号丝线缝合固定导管于皮肽，用3M贴膜覆盖穿刺点及导管。置管当日严密观察生命体征，重点观察有无气胸，术后第1天常规消毒更换3M贴膜。每日肝素封管。②颈内静脉穿刺：患者取仰卧位，肩下垫一小枕，头后仰并偏向左侧以充分显露胸锁乳突肌。消毒，铺无菌巾，2%利多卡因局部浸润麻醉。穿刺点选胸锁乳突肌下端胸骨头和锁骨头所形成的三角区的顶端，穿刺针与皮肤呈30°～40°，在颈总动脉外侧穿刺，针尖指向同侧乳头，刺入颈内静脉，见回血，并确认为静脉血。余步骤同锁骨下静脉穿刺。③经股静脉穿刺术：患者仰卧，右下肢外旋、外展。常规消毒铺巾，局部浸润麻醉，在腹股沟韧带中点下2 cm处扪及股动脉搏动明显处，在其内侧进针，针头与皮肤呈45°角，针尖指向脐部，穿刺见抽出静脉血后固定针头。余步骤同锁骨下静脉穿刺。

观察组采用中等长度置管，步骤如下：①血管的选择。选择粗直、弹性好、无静脉瓣、易于固定、活动方便的血管。一般选用贵要静脉、肘正中静脉、头静脉。②患者的准备。使用导管前向患者及家属做好解释工作，介绍中长静脉导管的优缺点，使其了解、认识中长静脉导管及其留置的必要性，以取得配合。③物品的准备。中长静脉导管、无菌透明敷贴、肝素帽、20 mL注射器、生理盐水、无菌包1个(内放治疗巾2块、无菌纱布2块、棉球、镊子等)，无菌手套1副以及静脉输液的相关物品。④穿刺部位的准备。穿刺者洗手、戴手套，视情况清洗穿刺部位的皮肤，穿刺部位铺无菌治疗巾，使用乙醇和聚维酮碘，以穿刺点为中心，上下直径20 cm，两侧至臂缘，采用擦拭法消毒，自然待干。⑤操作要点。穿刺前应对血管进行评估，了解静脉走向。避免在已变硬或曲张静脉部位，曾有渗漏、静脉炎、感染及血肿发生部位，手术同侧肢体和患侧肢体部位穿刺。穿刺时针尖与皮肤成15°～30°直刺血管，见回血后再进入少许，保证针头斜面全部进入血管。松开止血带，左手固定穿刺针，右手在保护套外将导管沿穿刺针针芯送入血管內。将穿刺钢针沿着导管退出皮肤，止血。撤出导管內导丝，连接20 mL注射器抽回血，用生理盐水进行脉冲式冲管，连接肝素帽和液体，然后固定。中长管操作步骤均按照国家卫生健康委员会颁发的静脉治疗规范操作流程执行。

1.3 观察指标

记录2组置管后7 d并发症发生情况，比较2组置管后7 d的主观舒适度。①置管后发生并发症情况：记录患者是否出现静脉炎、导管阻塞、导管相关性血流感染、导管移位、血栓形成等并发症。②主观舒适度：使用视觉模拟评分法测评患者对舒适度的感知情况[3]以及置管对日常生活影响程度，总分0～10分，分值越大，舒适度越低。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0软件，计数资料以率(%)表示，采用Z或χ2检验，检验水准α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者置管后7 d时并发症发生情况

观察组置管后7 d未发生血栓形成，对照组发生血栓形成5(12.20%)例，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 2组患者置管后7 d时并发症发生情况对比[ n(%)]

2.2 2组患者置管后7 d主观舒适度和对日常生活影响的比较

观察组患者对舒适度感知情况评分以及对日常生活影响的评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 2组患者置管后7 d主观舒适度和对日常生活影响的比较

3 讨论

急性胰腺炎患者在进行液体复苏治疗时需输注晶体、胶体及微量元素等多种液体[4]，对静脉通路以及穿刺的要求较高，。临床护士每天要进行大量的输液工作，在满足输液治疗要求的前提下，合理选择临床输液方式，减少穿刺次数，增加留置时间，减少患者痛苦，提高静脉输液安全性十分重要。

CVC是静脉输液治疗的常见通道，因其具有操作简便、安全、创伤小等优点，临床应用广泛。中等长度导管是一种新兴的输液工具，国外研究[5]证实其并发症发生率明显低于CVC置管。中等长度导管在国内尚未广泛推广，需要进一步研究其优缺点，为将来国内广泛推广应用提供理论支持。中等长度导管是作为新兴静脉通路，留置时间在7～49 d，可满足急性胰腺炎等长期大量补液患者静脉输液治疗的时间要求。中等长度导管能减少反复穿刺给患者造成的痛苦，减少护士工作量。中等长度导管是经外周静脉置管后，导管末端置入位置到达腋静脉水平，置管后无需行X线确认。中等长度导管与CVC置管相比，置管操作难度明显较低。本次研究结果中观察组患者置管后未发生血栓形成，其血栓形成发生率低于对照组(P<0.05)，该结果与国外研究[6]报道的中等长度导管深静脉血栓发生率<2.0%相吻合。中长导管血栓形成率低的原因可能与中等长度导管穿刺深度较浅有关。CVC导管尖端位于中心静脉，而中长导管尖端不超过腋静脉，因此，血栓形成发生率低。本研究结果显示，对照组中有2例患者出现静脉炎，分别发生于置管后第4 d及第6 d，患者主诉沿导管走向出现疼痛、瘙痒，局部皮肤无红肿，无渗液。本研究所选急性胰腺炎患者静脉输液中无刺激性和腐蚀性药物。2例患者最终诊断为机械性静脉炎，嘱患者日常活动中动作要轻柔，避免穿刺侧肢体负重后，症状明显好转[7]。导管相关性血流感染与穿刺点定植菌、穿刺深度及导管留置时间长短有关[8]，本研究结果显示，观察组未发生导管相关性血流感染，提示中等长度导管在预防导管相关性血流感染方面具有一定的优势，但本研究样本量有限，该结果尚需要扩大样本进一步进行研究。

舒适度是一种个体主观感觉，置管后穿刺点疼痛、水肿等不适不仅影响患者肢体屈伸动作，而且严重者可能对患者的日常生活及睡眠造成影响[9-10]。本研究结果显示，观察组患者舒适度感知情况评分以及置管对日常生活影响评分均低于对照组(P<0.05)，表明中等长度导管置管对患者造成的不适感较轻。分析其原因可能与中等长度导管尖端到达位置有关，中等长度导管置管患者在日常生活中做上臂屈伸动作时，对导管牵拉幅度小，避免了导管对血管壁的刺激，因此，舒适度较CVC置管患者高。

综上所述，中长导管置管操作简便，留置时间长，可以满足急性胰腺炎患者的输液要求，且置管后并发症发生率低，患者舒适度高，可以作为长期大量补液患者静脉输液治疗的静脉通路，值得在临床广泛推广应用。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。