老年急性心肌梗死PCI术后复发的危险因素调查及其预防护理对策

孙瑜

急性心肌梗死是指因心肌出现持续性、严重性缺血、缺氧而引起的心肌急性坏死,患者多伴有强烈且持久的胸骨后疼痛[1]。数据显示[2],我国每年新增急性心肌梗死病例超过了50万,且多发于中老年人群。经皮冠脉介入术(PCI术)是临床治疗急性心肌梗死的重要手段,其基于心导管技术疏通闭塞或狭窄的冠状动脉管腔,以改善心肌缺血、缺氧症状[3]。研究显示[4],约40%的急性心肌梗死经PCI术患者治疗后心功能恢复不良,极易引发心血管不良事件,导致再发心肌梗死。为明确老年急性心肌梗死PCI术后患者术后复发的危险因素,改善老年急性心肌梗死PCI术预后效果,本研究选择我院2017年8月至2019年8月收治的老年急性心肌梗死PCI术患者100例为研究对象,确定老年急性心肌梗死PCI术术后复发的危险因素并制定预防护理对策,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究选择患者100例,纳入标准：经心电图检查、血液检查等确诊为急性心肌梗死；年龄≥60岁；发病至入院<12 h；首次发病、PCI术进展顺利。排除标准：伴有严重性心、肺等重要脏器功能损伤；损伤性心肌梗死；术后存在认知、沟通障碍。收集患者的一般资料,100例患者中复发18例,其中男10例,女8例；年龄：60～70岁5例,>70岁13例；合并基础疾病,包括糖尿病、高血压等：是14例,否4例；吸烟史：是12例,否6例；Killp分级：Ⅰ级2例,II～IV级16例；术前LVEF：<40%5例,≥40%13例；病变支数：单支病变6例,多支病变12例；术后疼痛VAS评分：<4分7例,≥4分11例；服药情况：依从3例,不依从15例；负性情绪：有10例,无8例。未多发82例,其中男51例,女31例；年龄：60～70岁61例,>70岁21例；合并基础疾病,包括糖尿病、高血压等：是32例,否50例；吸烟史：是56例,否26例；Killp分级：Ⅰ级60例,II～IV级22例；术前LVEF：<40%56例,≥40%26例；病变支数：单支病变59例,多支病变23例；术后疼痛评分VAS：<4分54例,≥4分28例；服药情况：依从54例,不依从28例；负性情绪：有24例,无 58例。

1.2 观察指标

1.2.1 术前Killp分级 Killp分级是对因急性心肌梗死所引起的心力衰竭的临床分级,包括Ⅰ～Ⅳ级。(1)Ⅰ级。无心力衰竭征象。(2)Ⅱ级。伴有轻、中度心力衰竭,肺啰音范围<50%的两肺野,存在奔马律等心律失常。(3)Ⅲ级。伴有重度心力衰竭,肺啰音范围>50%的两肺野,存在急性肺水肿。(4)Ⅳ级。存在心源性休克,伴有不同程度的血液动力学障碍[5]。

1.2.2 TIMI血流分级 TIMI血流分级是对急性心肌梗死相关血管血流情况的评价,将其分为4级,包括0～Ⅲ级。(1)TIMI 0级。无灌流,即冠脉阻塞且无血流。(2)TIMIⅠ级。微灌流,即有部分血流通过,但未能抵达冠脉远端。(3)TIMI Ⅱ级。部分灌流,即有部分血流通过且抵达冠脉远端,但相较于正常血管,其充盈速度较慢。(4)TIMI Ⅲ级。完全灌流,即血流能抵达冠脉远端,且能快速、完全充盈[6]。

1.2.3 术后VAS疼痛评分 采用VAS疼痛评估标准评价术后疼痛程度,划一条10 cm长横线,标识0～10 11个数字,其中0表示无疼痛感觉,1～3分表示轻微疼痛感,且睡眠、饮食未受影响,4～6分表示中度疼痛感,且睡眠受到影响,7～10分表示重度疼痛感,失眠、饮食均受到影响,患者根据自身感受给出疼痛程度评分[7]。

1.2.4 负性情绪评估 本研究采用焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)评估术后情绪,SDS量表标准分≥50分则为抑郁,SAS量表标准≥53分则为焦虑,如SDS评分≥50分或SAS评分≥53分,患者则存在负性情绪[8-9]。

1.3 统计学处理 采用SPSS 21.0统计学软件,采用多因素logistic回归分析,确定老年急性心肌梗死PCI术术后患者复发的影响因素。检验标准α=0.05。

2 结 果

2.1 变量赋值(表1)

表1 自变量赋值表

2.2 老年急性心肌梗死PCI术术后复发影响因素的多因素logistic回归分析 老年急性心肌梗死PCI术后复发的危险因素有合并基础疾病、吸烟史、VAS≥4分、Killp II～IV级、术前LVEF≥40%、多支病变、服药不依从。见表2。

表2 老年急性心肌梗死PCI术术后复发多因素logistic回归分析

3 讨 论

3.1 老年急性心肌梗死PCI术术后复发危险因素 本研究多因素logistic回归分析显示,老年急性心肌梗死PCI术术后复发的危险因素有合并基础疾病、吸烟史、VAS≥4分、Killp II～IV级、术前LVEF≥40%、多支病变、服药不依从。其中,合并基础疾病、吸烟史为老年急性心肌梗死PCI术术后复发心肌梗死的重要因素。持续保持高血糖状态,极易造成血管内皮损伤,随着糖尿病病程延长,机体环境也随之发生变化,包括血脂异常、动脉粥样硬化、胰岛素抵抗等,内环境平衡遭受破坏,且心血管系统属于内分泌器官,其所分泌的激素、化学物质等对内环境平衡具有干预作用,两者相互促进作用,易引起心血管系统器质性病变[10]；而烟草燃烧所形成的烟雾中包含有CO、尼古丁,吸入后极易造成机体或组织缺氧,导致冠状动脉痉挛、血液粘度增大,加剧胆固醇类物质沉着,对冠脉硬化、冠心病具有促进作用[11]。研究显示,Killp II～IV级、术前LVEF≥40%属于老年急性心肌梗死PCI术后复发心肌梗死的危险因素；Killp分级是对心功能状态的评价,且分级越高则心功能表现越差,而LVEF是对血管血流情况的评价,如Killp分级为II～IV、LVEF≥40%,则表示心力衰竭严重,冠状动脉存在部分阻塞或严重阻塞,且血管壁遭受严重损伤,术后极易发生支架内血栓,导致再发心肌梗死[12]。PCI术治疗是对犯罪血管或血管犯罪部位处理,而缺乏对其他梗死血管关注,故多支病变难以得到彻底治疗,仍存在梗死风险,且研究显示,多支病变的急性心肌梗死PCI术后复发心肌梗死,以左主干闭塞、左前降脂近端部堵塞为主[13]。PCI术是基于心导管技术疏通闭塞或狭窄的冠状动脉管腔,而冠脉粥样硬化改善还依赖于术后药物治疗,服药不依从会影响术后恢复效果；如术后VAS≥4分,则患者睡眠、饮食将受到影响,心理、生理应激反应加剧,导致血压增大,极易引发心力衰竭,使再发心肌梗死风险增大。

3.2 老年急性心肌梗死PCI术术后复发防控护理对策

3.2.1 PCI术后复发预警评估 根据“老年急性心肌梗死PCI术术后复发心肌梗死的危险因素”编制AMPCI术后复发风险预警量表,量表Cronbach’s α系数为0.801,包括7个评价项目,分别为合并基础疾病、吸烟史、VAS评分、Killp分级、术前LVEF、病变支数、服药依从性。合并基础疾病：包括糖尿病、高血压、高血脂症等,每合并1种基础疾病,则加1分；吸烟史：无0分,有1分；VAS评分：<4分0分,4～6分1分,≥7分计2分；Killp分级：II级0分,Ⅲ级1分,Ⅳ级2分；LVEF：<40%0分,每增加10%加1分；病变支数：单支病变则0分,每增加1支加1分；服药依从性：依从则0分,不依从则1分。护理人员据量表得分实施评价,如评分越高,则风险越大,需加大术后监测力度。护理人员根据风险预警评分划分风险级别,0分为低风险级,采取“绿色标记”,1～3分为中度风险级,采取“黄色标记”,≥4分为高风险级,采取“红色标记”。“低风险级”对应护士或护师级别护士,“中度风险级”对应高年资护师(≥5年),“高风险级”对应主管护师级别及以上护士[14]。

3.2.2 术后案例警示教育联合思维导图引导 (1)术后案例警示教育。护理人员选2～4例“老年急性心肌梗死PCI术术后复发心肌梗死案例”,介绍案例情况,包括再发心肌梗死时间、再发心肌梗死症状、再发心肌梗死治疗等,通过比较首发与再发对应治疗费用、预后效果、恢复时间等,明确急性心肌梗死PCI术后复发心肌梗死的治疗难度,强化风险防控意识,时长30 min。(2)思维导图引导教育。护理人员以“急性心肌梗死PCI术后复发风险防控”为1级主题,再发心肌梗死危险因素、再发心肌梗死防控护理为2级主题绘制思维导图,引导结合临床案例分析急性心肌梗死PCI术后复发危险因素,分析其作用机制,据此确定临床护理对策,包括“风险预警评估”“心功能恢复训练”“术后镇痛管理”“用药生活管理”等,并现场演示相关护理操作,明确护理配合要求,时长20～30 min[15]。

综上所述,老年急性心肌梗死PCI术术后复发风险有合并基础疾病、吸烟史、VAS≥4分、Killp II～IV级、术前LVEF≥40%、多支病变、服药不依从,需强化临床护理干预,采取相应防控措施以降低PCI术后复发率。