外伤性颈内动脉夹层并血栓形成致脑梗死1例

（1.南方医科大学法医学院，广东 广州 510000；2.广东省公安厅刑事技术中心，广东 广州 510000）

1 案 例

1.1 简要案情

王某，男，41岁，某日驾驶小型轿车在高速公路上与停在应急车道上的另一辆小型轿车尾部发生碰撞，当时即感头晕，入院时出现神志昏迷、失语、右侧巴彬斯基征阳性。颅脑磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）示左侧颈内动脉颅内段、左侧大脑中动脉及其分支闭塞。急行血栓抽吸术+颅内支架取栓术及对症支持治疗，次日左侧大脑半球大面积梗死，第3日病情进一步加重，于第5日经抢救无效死亡。

1.2 尸体检验

尸体解剖：头皮未见损伤，颈椎未见明显损伤，颈部皮肤及各肌群未见出血，颅盖骨及颅底未见骨折，硬脑膜外及硬脑膜下未见出血，左侧颞叶、枕叶及基底节区大面积梗死，中线结构右移，左侧侧脑室变窄（图1）。常规取脑后暴露颅底，找到左侧颞骨岩部和破裂孔，破裂孔内有颈内动脉通过。凿碎左侧颞骨岩部，将颈内动脉的岩骨段以及其延续的大脑中动脉段暴露并完整取出，大体可见左侧颈内动脉内血栓样物栓塞，长约5cm（图2A），按间隔0.5cm切开整个颈内动脉（图2B）行组织病理学检验。其他组织器官未见明显病理学改变。

组织病理学检验：左侧颈内动脉周围软组织内见片状出血，颈内动脉局部形成夹层，夹层内见混合血栓（图3），左侧颈内动脉未见粥样硬化、动脉炎、黏液样坏死等病理学改变；左侧颞叶、左侧基底节区片状出血，伴炎症细胞浸润及胶质细胞增生，左侧海马旁回实质内片状出血。

1.3 鉴定意见

王某系外伤性左侧颈内动脉夹层并血栓形成致左侧大脑大面积梗死并脑疝形成而死亡。

图1 大脑中线向右移位，左侧侧脑室变窄Fig.1 The midline of the brain shifts to the right and the left lateral ventricle narrows

图2 左侧颈内动脉的解剖与检验Fig.2 Anatomy and examination of the left internal carotid artery

图3 左侧颈内动脉Fig.3 Left internal carotid artery

2 讨 论

颈内动脉夹层（internal carotid artery dissection，ICAD）是由各种原因造成颈内动脉血管壁内膜撕裂，血液进入动脉壁，最终导致血管壁血肿形成或动脉瘤样扩张的疾病[1]。ICAD最早报道于1872年，早期一度被认为是一种罕见病，因缺乏临床特异性，很容易造成延误诊断和治疗。近年来，随着影像学等技术的发展，显著提高了该病的检出率，人群总体年发生率为2.6/100000～2.9/100000[2]。该病是青年人脑卒中的常见原因之一，约占青壮年缺血性脑卒中的20%[3]。导致ICAD的原因可以分为自发性和外伤性。自发性ICAD约占ICAD的60%，其形成与颅内血管独特的组织学特征相关。与颅外血管相比，颅内血管缺乏外弹力层，内弹力层较厚，中膜和外膜内弹力纤维较少，动脉的强度主要来自内弹力层，长期的血流剪切力作用可导致内弹力层强度下降和广泛的破坏。其危险因素主要包括潜在的动脉病、纤维肌性发育不良、遗传性结缔组织疾病（如马方综合征、先天性结缔组织发育不全综合征、Loeys-Dietz综合征）[4]、高血压和高胆固醇血症以及感染等。自发性ICAD的发生常伴有血管壁的炎症细胞浸润、粥样硬化、黏液样坏死等病理学改变。创伤是引起ICAD最直接也是最快速的一个原因，常见于颈部过度伸展或过度旋转导致颈内动脉受到牵拉作用造成内膜撕裂[5]，或颈部过度旋转时第2、3颈椎横突对颈内动脉产生横切作用致内膜撕裂[6]，另外，颈部长期处于压迫状态也可导致颈内动脉内膜撕裂而形成夹层[7]。

颈内动脉由颈总动脉分支经颞骨岩部颈动脉孔入颅，在颅内分成大脑中动脉、大脑前动脉以及眼动脉等。颈段ICAD大部分发生在颈动脉窦以远2～3cm处[8]。约17%病例夹层可延伸至颈内动脉颅内段[9]。颈内动脉通过有骨膜被覆的颈动脉管入颅，该管位于颞骨岩部内，其外口位于颈静脉孔的前方，内口位于岩尖。本例镜下检见死者左侧颈内动脉周围软组织内片状出血，考虑系过度牵拉或扭转所致；颈内动脉局部形成夹层，夹层内见混合血栓堵塞，是导致左侧大脑大面积梗死并脑疝形成的原因，颈内动脉未检见血管壁炎症细胞浸润、粥样硬化、黏液样坏死等病理学改变，故分析认为符合外伤性ICAD的病理学特征。

为鉴别是外伤性还是自发性ICAD，需要通过尸体解剖完整取出颈内动脉-大脑中动脉段血管，进行详细的组织病理学检验。笔者认为，根据以上解剖学特点，首先常规取脑，找到颞骨岩部和破裂孔，其与颈动脉管内口相延续，内有颈内动脉通过，颈内动脉很容易自颈动脉管内的结缔组织分离，但其在颈动脉管入口处有致密纤维带使之与岩骨固定而不易分离[10]，因此需将颞骨岩部凿碎，除去骨质，将颈内动脉的岩骨段以及其延续的大脑中动脉段充分暴露并完整取材，经过固定后，每间距0.5cm横断切开取材，保证能够完整连续地观察血管。本例直接死因较明确，该类案例鉴定的关键在于完整提取受累血管并进行详细的组织病理学检验，以判定是系疾病还是外伤所致。