完善我国城乡医疗救助制度的对策

文/郑丽芳

2002年，国务院召开全国农村工作会议，作出《中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》，指出“建立和完善农村合作医疗制度和医疗救助制度”。2003年11月，

国家出台《关于实施农村医疗救助的意见》，我国医疗救助制度正式起步。2018年3月，国家医疗保障局成立，将民政部的医疗救助职责整合至国家医保局，进一步完善城乡医疗救助体系。近年来，我国医改力度加大，逐步建立了多层次的医疗保障体系，基本医保、民政医疗救助、慈善大病救助等制度互补，有效缓解了困难群众就医经济负担。城乡医疗救助工作关系全面建成小康社会，目前仍存在不少问题障碍，有必要进行深入研究探讨。

一、城乡医疗救助对象家庭特点

目前，农村青年大部分在外打工经商，农村“空心化”已成为普遍现象，留守农村的以儿童、妇女老人居多，从近年来笔者所在的宁德市为例，农村受救助家庭普遍存在以下特征。

（一）健康意识不强。饮食不健康，喜重盐浓酱腌制食物、脂肪摄入多，致使富贵病、慢性病增长迅猛。常规体检意识差，致使一些疾病不能做到早发现、早治疗、早控制。习惯传统中草药、土办法治病。患疑难杂症或久治不愈的，请“师傅”搞迷信。

（二）性格孤僻、内向。心理敏感而脆弱，与外界接触有畏难心理，社交互动不足。时常感到自卑、情绪沮丧和心情焦虑，感到自己和家庭的未来没有希望，自我感觉处处受歧视。守旧封闭、见识面窄，不善于接纳新事物，处理问题灵活性不足，对稍微复杂一些的办事流程视为畏途。

（三）家庭结构脆弱。大部分留守老人的年龄较大、文化水平偏低、无固定收入来源。在接受医疗救助的农村困难家庭中，至少有一位慢性病患者或一位大病患者，需要长期服药或是进行门诊治疗。家庭往往缺乏体力担当，一人重病拖累家庭，往往情况恶性循环，难以阻止。

二、当前城乡医疗救助制度存在的问题

（一）受益群体界定狭窄。宁德市城乡居民救助对象为具有本市户籍、符合救助条件的城乡居民，分为四类：第一类：特困供养人员、孤儿。第二类：低保对象、建档立卡贫困人口、重点优抚对象、计划生育特殊家庭成员、重度残疾人。第三类：低收入家庭的老年人、未成年人和重病患者。第四类：因病致贫家庭重病患者。以单一收入型贫困维度来认定救助对象，一些家庭虽然人均收入高于贫困线。因受医疗、教育、住房和意外事件等大额支出，导致家庭实际生活水平处于绝对贫困状态的支出型贫困群体无法成为救助对象，这不仅有失社会主义公平正义原则，而且救助暂时性贫困的支出型贫困家庭，有助于避免其陷入持续性贫困，使部分家庭获得发展机会，综合政策成本效益也更高。一些边缘群体因未纳入救助对象而获益差别较大的问题也应受到关注。“因病致贫家庭重病患者（指发生高额医疗费用、超过家庭承受能力、基本生活出现严重困难的家庭）”可享受医疗救助，但该办法并未明确“超过家庭承受能力、基本生活出现严重困难”具体衡量标准，导致自由裁量权较大，不易把握执行，或导致受益群体实际操作中还可能进一步压缩。

（二）重大疾病救助政策效果不彰。重症高额医疗费用负担对家庭冲击最大，而现实城乡医疗救助政策实践中，对一次性定额救助、重特大疾病救助标准作出调整，申请人在同一自然年度内发生的住院及特殊门诊累计医疗费用，扣除本年度内享受基本医保、大病保险、医疗救助及其他社会救助后，剩余个人自付费用扣除特需医疗费用（含床位、护理、诊疗等）后，才能得到部分救助，且条件严格，对于救助金额都有封顶线的设置，也严重影响了医疗救助的结果。从以下统计表可见，今年第一季度真正一次性定额救助和重特大疾病救助发生人数及救助金额分别为2人次、1万元；38次、22.50万元，这两项救助人次、救助金额分别占累计救助人数、累计救助金额的比例都不显著，总体效果不明显。

（三）审核程序复杂冗长。有些门类的救助享受门槛较高，受制于多部门协作及流程安排，受理审核时间拖得较长，限定时限累加最长为52天，让人望而却步。

（四）医疗救助资金投入难以保障。城乡医疗救助基金主要来源于各级财政预算资金、彩票公益金、社会捐赠资金、救助基金利息收入以及其他资金，筹资标准按省定标准执行，除省级补助外，不足部分由县级财政安排，县级财政部门应按要求足额配套资金，列入年度预算。但主要部分依旧依靠政府下拨资金，社会捐助等没有发挥其应有的作用。目前，部分地方市级统筹的基金维持难度较大。从宁德市医保基金收支结余情况看，2019年度宁德市城乡居民医保参保281.42万人，基金收入20.96亿元，基金支出21.97亿元，当年度基金出险超过1亿元，基金安全运行压力加剧。由此可见，当前基金经费不足已成为阻碍医疗救助事业快速发展的主要因素。

表1 2020年1月～3月宁德市城乡居民医疗救助统计表（单位：万元）

三、完善城乡医疗救助制度的对策

（一）科学确定救助范围。2019年中央经济工作会议要求，要解决未达标与纳入救助人员受惠相差过大的问题，扩大低保边缘家庭、因病致贫家庭、支出型贫困家庭对医疗救助的可及性。要突出重点，加强大病救助，降低大病起付线，提高大病报销比例，提高大病救助审核、结算程序效率，对确有困难的家庭加大临时救助和慈善救助[1]。严格履行支出型贫困、低收入家庭大病患者入户调查、民主评议、张榜公示等规程，确保精准施救。制定科学的医疗救助申请对象认定标准，注重可操作性，堵塞制度漏洞，确保救助对象审核客观公正，防止“人情救助”。

（二）促进政府救助多元化供给。2014年实施的《社会救助暂行办法》明确提出社会力量是政府救助的有力补充。社会力量能有效弥补政府救助方式里基本上以经济救助作为唯一方式的不足，满足服务对象除经济需求外，还有医疗资源需求、情绪支持需求、子女教育、健康教育、家庭关系等多方面，培育自尊自信、理性平和、积极向上的社会心态[2]。这对农村受救助家庭意义尤为重大。要积极探索专业社工介入社会救助领域的办法和措施，大力培育持证社工队伍。建立社会救助关爱平台，通过政府搭台、社会化运作的模式，以购买服务的方式，委托专业社会组织运行和实施关爱援助项目，促进社会救助对象的个人发展、子女需求和社会融入。宁德市医保系统数据显示，2019年，特殊病种基金支出35668.09万元，同比上升48.27%，其中，城乡居民高血压、糖尿病种基金支出18390.5万元，同比上升52.01%，占特殊门诊基金支出的51.7%，政府及其相关医疗部门应加大健康卫生知识教育和宣传，帮助人们改变不良的生活习惯和增强他们的健康意识。提高子女教育除有利于阻断代际贫困传承外，还能有效加强家庭健康意识从而提升整体健康水平，能够显著降低发生灾难性卫生支出的概率。此外，要注重医疗救助信息公开机制的建设。组织人员上门耐心详细解释，保障贫困群体有效获取医疗救助相关信息，以提高他们可获得的医疗卫生服务的水平。

（三）拓展稳定多元筹资机制。基金经费充盈了才能更好承担救助使命，不断挖掘流向基金的源头活水是重要基础工作。2020年2月25日发布的《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》指出，“加强财政对医疗救助投入，拓宽医疗救助筹资渠道”。政府及地方各级部门需要颁布对社会捐助加以奖励的税收政策，推动搭建整合政府、社会组织、企业和公民个人的爱心救助对接平台，明确慈善力量参与社会救助的基本原则和方式方法，充分整合优化慈善医疗救助方式、众筹平台、水滴筹平台，拓宽慈善助医救助项目。