ICU呼吸机相关性肺炎的危险因素及防治措施分析

李秀波

（辽宁省鞍山市台安县恩良医院重症监护室，辽宁 鞍山 114100）

呼吸机机械通气是抢救呼吸功能障碍患者极其重要而有效的措施，能显著提高患者的生存率，但呼吸机相关性肺炎的发生率极高，一旦患者出现呼吸机相关性肺炎，不仅会影响患者脱机和预后，还会增加患者的住院时间和费用[1]。如何预防呼吸机相关性肺炎的发生是保障呼吸机机械通气成功、改善患者预后的关键。本研究旨在通过分析引起呼吸机相关性肺炎的危险因素，探求预防和治疗呼吸机相关性肺炎的最佳措施，提高患者生存质量。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我科2013年1月至2018年1月收治的接受呼吸机机械通气的174例患者为研究对象，其中男性97例，女性77例；年龄29～82岁，平均年龄（57.28±12.14）岁；机械通气时间1～17 d，平均机械通气时间（4.72±2.57）d；气管切开患者113例，气管插管患者61例；重型颅脑损伤患者27例，急性呼吸窘迫综合征患者25例，脑血管病患者36例，休克患者17例，复合伤患者24例，胸部损伤患者36例，其他9例。

1.2 纳入标准 根据《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南（2018年版）》[2]中相关诊断标准：①患者接受呼吸机机械通气48 h以后或者停止呼吸机机械通气48 h以内发生肺部感染；②患者通过胸部直接数字化X射线摄影系统（digital radiography，DR）或者CT证实存在肺内感染；③患者白细胞计数＞10×109/L或者＜4×109/L；④患者呼吸道分泌物经过细菌培养分离出致病菌；⑤所有患者或者家属知情并同意本次研究。

1.3 方法 对174例患者的临床资料进行分析，包括患者的性别、年龄、机械通气时间、合并疾病、白蛋白水平、药物使用情况、有无胃内容物反流等情况，同时对患者的呼吸道分泌物进行细菌培养及药敏试验，统计致病菌的种类及分布情况。

1.4 观察指标 对呼吸机机械通气患者发生呼吸机相关性肺炎的危险因素以及致病菌种类及分布情况进行分析。

2 结果

2.1 呼吸机相关性肺炎的危险因素分析 174例患者中59例出现呼吸机相关性肺炎，发生率为33.91%。年龄、机械通气时间、合并糖尿病、白蛋白水平低、预防使用抗生素和抑酸药物、胃内容物反流是导致机械通气患者发生呼吸机相关性肺炎的危险因素（P＜0.05）。合并高血压和心脏病不是导致机械通气患者发生呼吸机相关性肺炎的危险因素（P＞0.05）。见表1。

2.2 致病菌种类及分布情况 59例发生呼吸机相关性肺炎的患者中共分离出致病菌74株。其中革兰阴性菌53株，占71.62%，包括铜绿假单胞菌17株（22.97%）、肺炎克雷伯菌15株（20.27%）、鲍曼不动杆菌14株（18.92%）、大肠埃希菌4例（5.41%）、其他3株（4.05%）；革兰阳性菌9株，占12.16%，包括金黄色葡萄球菌6株（8.11%）、表皮葡萄球菌2株(2.70%)、其他1株（1.35%）；真菌12株，占16.22%，白色念珠菌9例（12.16%）、其他4例（5.41%）。多重耐药菌7例（9.46%），细菌感染后出现真菌感染5例（6.76%）。

表1 呼吸机相关性肺炎的危险因素分析

3 讨 论

ICU是医院抢救危重患者的重要区域，患者不仅病情极其危重，而且都集中在相对较小的空间内，容易出现院内感染。呼吸机机械通气是抢救呼吸衰竭的重要方法，使用呼吸机前要首先建立人工气道，保证患者呼吸道的通畅。不论是气管插管还是气管切开，都属于侵入性操作，患者下呼吸道与外界相通后破坏了呼吸道自我防御体系，增加了呼吸机相关性肺炎的发生率[3]。本研究中174例呼吸机机械通气患者中59例出现呼吸机相关性肺炎，发生率为33.91%。

导致呼吸机相关性肺炎的危险因素较多，本研究发现患者的年龄、机械通气时间、合并糖尿病、白蛋白水平低、预防使用抗生素和抑酸药物、胃内容物反流都是导致呼吸机相关性肺炎的相关危险因素。这与闵新珍等[4]的研究结果基本相似。诱发呼吸机相关性肺炎的高危因素有[5-8]：①年龄。老年人和新生儿容易出现呼吸机相关性肺炎。老年患者随着年龄增长其机体自我免疫力下降，呼吸道纤毛运动功能降低，咳嗽和吞咽反射减弱，不仅影响排痰功能，而且胃中的反流物也会误吸进呼吸道，痰液和胃反流物堵塞呼吸道，增加呼吸机相关性肺炎的发生率。儿童自身抵抗力也较低，而且呼吸系统发育欠完善，也容易出现呼吸机相关性肺炎。②口腔状况。呼吸机机械通气后，患者口腔内唾液量显著减少，牙菌班数量显著增加，细菌侵入下呼吸道增加呼吸机相关性肺炎的发生。③患者病情及营养状态。患者病情危重，营养不良，身体状态差，免疫力低，抵抗细菌侵袭的能力差，容易发生呼吸机相关性肺炎。白蛋白水平是反应患者营养水平的重要指标，本研究中白蛋白＞30 g/L的患者呼吸机相关性肺炎的发生率较低。④侵入性操作。气管插管或者切开、置入胃管和吸痰是常见的增加呼吸机相关性肺炎发生率的侵入性操作。气管切开直接破坏了咽喉部上皮细胞的完整性，为细菌的定居和繁殖创造了有利条件。气管插管和切开都跨越了咽喉这一呼吸道重要的防御屏障，不仅破坏了呼吸道的防御机制，还影响咳嗽反射和呼吸道纤毛的摆动，痰液清理功能受损。置入气管导管后，细菌会在管壁附着并繁殖，形成生物被膜，吸痰和呼吸运动会使生物被膜脱落，脱落的生物被膜碎片随呼吸进入下呼吸道增加呼吸机相关性肺炎的发生。胃管置入后患者贲门括约肌的收缩功能降低，食管下段括约肌关闭不全，受疾病和腹压的影响，食物残渣和胃液反流进口腔，不仅破坏口腔黏膜，而且刺激咽部造成恶心呕吐，将消化道的细菌带到口腔。同时，由于患者的吞咽功能降低，反流的胃液和食物残渣积聚在口腔中，不仅为口腔细菌的繁殖提供养料，也会随呼吸进入呼吸道，胃酸腐蚀呼吸道黏膜，细菌也会随着胃内容物进入呼吸道，造成呼吸机相关性肺炎。吸痰虽然能帮助患者排除呼吸道的分泌物，但负压吸引也会破坏呼吸道黏膜，方便细菌的侵入，加重呼吸机相关性肺炎。⑤机械通气时间。潘丽娟和王荣丽[9]的研究显示，呼吸机相关性肺炎的发生率与机械通气时间呈正相关。长时间机械通气使咽喉部黏膜受气囊压迫造成缺血损伤，同时反复吸痰也会破坏呼吸道黏膜，增加呼吸机相关性肺炎的发生。⑥抗生素和抑酸药物的应用。ICU患者病情多较复杂，应用的抗生素多为广谱抗生素，容易导致机体菌群失调，抑酸药抑制胃酸的分泌，导致消化道细菌增殖，大量有害菌逆行至呼吸道定居并迅速繁殖，导致呼吸机相关性肺炎的发生。⑦基础疾病。合并有颅脑损伤、阻塞性肺疾病、急性呼吸窘迫综合征、糖尿病等都会增加呼吸机相关性肺炎的发生。⑧住院时间。ICU患者病情危重且病房环境狭小，致病菌容易通过空气和医护人员进行交叉感染，加重呼吸机相关性肺炎。

为降低呼吸机相关性肺炎的发生率，要根据相关危险因素给予针对性防治措施：①提高患者身体状态，加强营养支持，必要时可给予注射免疫球蛋白等提高免疫力。②严格执行无菌操作，加强呼吸机和病房环境的消毒工作，定期更换呼吸机管道。③定时检查气管导管气囊的压力，保证人工气道的密闭性。④床头抬高30°～45°，减少反流和误吸。每日清洁口腔2次，减少口腔细菌的黏附[10]。⑤并做好气道湿化，每隔2 h给患者翻身扣背促进排痰，吸痰时动作要仔细轻柔。⑥患者呼吸功能改善后，要及时试行脱机和拔管，缩短呼吸机机械通气时间。⑦合理使用抗生素。经验用药时要优选广谱抗生素，并及时做好分泌物的细菌培养和药敏试验，根据试验结果选择敏感药物[11]。本研究结果显示，分泌物培养的致病菌中革兰阴性菌占71.62%，因此在经验用药中要优先选择对革兰阴性菌有效的抗生素。

综上所述，呼吸机机械通气患者发生呼吸机相关性肺炎的概率较高且危险因素多，临床应提前做好预防工作，当患者发生感染后针对病因进行治疗可提高临床疗效；致病菌的分离和药敏试验的测定有助于临床对抗生素的准确选择。