全腹腔镜下食管空肠π吻合与反穿刺法吻合的短期疗效分析

彭 勃，梁贤文

(中南大学湘雅海口医院胃肠外科，海南 海口，570208)

目前，胃癌的治疗策略仍是以手术为主的综合治疗。腹腔镜手术因具有手术切口小、术后疼痛轻、术后康复快等优势，得到迅速发展[1-2]。而全腹腔镜下全胃切除，则将腹腔镜的优势发挥到了极致。与开腹手术相比，全腹腔镜下全胃切除术具有手术切口小、术后康复快等优点外，还避免了术中的过度牵拉，减少了周围组织的损伤，使术中出血量减少[3-4]。食管空肠吻合是决定手术成功至关重要的一步，理想的吻合方式要求操作简单、易行，吻合口相关并发症少，不会过多的受患者体型影响[5]。全胃切除消化道重建多采用Roux-en-Y吻合[6]，而对于食管残端与空肠的吻合方式目前尚无统一定论，常用吻合方式有管状吻合法，如Orvil法、荷包缝合法、反穿刺法；直线型吻合法，如功能性端端吻合、Overlap吻合、π型吻合。反穿刺法使用圆形吻合器，是外科医生最为熟悉的吻合方式，将吻合器底座置入食管残端，用直线切割闭合器闭合食管残端，避免了复杂的荷包缝合，是目前临床应用最多的全腹腔镜下食管空肠吻合方式。π型吻合是近年开展起来的新型吻合方式，应用直线切割闭合器在未切断食管的情况下，行食管空肠侧侧吻合，其优点是操作较简单，费用低，同时避免了切断食管后食管残端回缩、吻合困难等问题[7]。吻合口的评价指标包括操作的简便性、经济性及吻合口相关并发症发生率。上述两种吻合方式孰优孰劣尚无定论。因此，本文通过对比全腹腔镜下食管空肠π吻合与反穿刺法吻合的可行性、安全性及术后短期疗效，以探讨两种吻合方式的临床应用价值，为外科医师选择吻合方式提供一定的参考依据。

1 资料与方法

1.1 病例选择及分组 回顾性收集2017年9月至2019年12月中南大学湘雅海口医院胃肠外科行全腹腔镜下食管空肠π吻合(π吻合组)或反穿刺法吻合(反穿刺组)患者的临床资料。纳入标准：(1)经胃镜取病理确诊为胃癌，且术前评估肿瘤可切除；(2)肿瘤位于胃底、胃体中上部或全胃，经科内讨论需行全胃切除；(3)术前检查未发现远处转移；(4)患者无重大基础疾病，ECOG评分低于或等于2分。排除标准：(1)肿瘤位于胃食管结合部，有食管侵犯；(2)有腹部手术史，不宜行腹腔镜手术；(3)术前检查发现存在远处转移病灶；(4)肿瘤侵犯周围组织，需行联合脏器切除；(5)合并严重的心脑肝肾系统疾病。

1.2 手术方法 两组患者均取仰卧位，双腿分开，术者立于患者左侧，一助立于患者右侧，扶镜手立于两腿之间。脐下做1 cm切口作为观察孔，分别于脐上2 cm左、右锁骨中线处及左、右肋弓下2 cm腋前线处做切口，左侧肋弓下切口穿刺12 mm Trocar为主操作孔，其余三孔均穿刺5 mm Trocar。由同一手术团队按照日本第15版《胃癌处理规约》，在腹腔镜下完成D2淋巴结清扫，并离断十二指肠。食管空肠吻合：(1)反穿刺组：上腹部正中切开长约5 cm进入腹腔，将胃向下牵拉，切开食管前壁，将吻合器圆头钉座经此切口置入食管，拉出中心杆，用直线切割闭合器沿中心杆边缘切断食管，完成吻合器圆头钉座放置后，取出标本移出体外。于屈氏韧带下20 cm左右处切断空肠，远端空肠与食管残端行端侧吻合，用直线切割闭合器闭合空肠残端，用丝线间断缝合包埋吻合口。见图1～图3。(2)π吻合组：用超声刀于贲门上缘约2 cm处食管右侧切开长约1 cm小口，将屈氏韧带下约20 cm处空肠经结肠前提至食管切口处，切开对系膜缘肠壁，将腹腔镜直线切割闭合器一臂插入空肠远端，另一臂置入食管，行侧侧吻合。再用腹腔镜直线切割闭合器闭合共同开口，同时切断食管及空肠。吻合口加固缝合。见图4、图5。完成食管空肠吻合后，π吻合组将脐下穿刺孔向上绕脐延长至5 cm，进入腹腔，取出标本。两组均用近端空肠残端与距食管空肠吻合口下缘约50 cm处空肠行侧侧吻合。

1.3 观察指标 收集患者基本临床资料及术中、术后恢复相关指标，包括食管空肠吻合时间(自切开食管开始，至完成食管空肠吻合口加固缝合)，术中出血量，手术主切口长度，术后排气时间，术后进食时间，术后引流管拔除时间，术后并发症(吻合口漏、十二指肠残端瘘、肺部感染、切口感染、腹腔感染、术后半年内反流性食管炎、吻合口狭窄)。

2 结 果

2.1 两组临床资料的比较 本研究共纳入63例患者，均顺利完成手术，患者近切缘术中冰冻病理切片结果均为阴性。其中反穿刺法组36例，π吻合组27例，两组患者性别、年龄、肿瘤位置、大小(最大径)、分化程度、TNM分期差异均无统计学意义。见表1。

2.2 术中及术后相关指标的比较 π吻合组食管空肠吻合时间、术中出血量、手术主切口长度优于反穿刺组，差异有统计学意义；两组术后排气时间、术后进食时间、术后引流管拔除时间、术后住院时间、术后并发症差异无统计学意义。见表2。

3 讨 论

消化道重建是胃癌手术的关键步骤，不仅直接影响术后恢复，还关系到患者的长期生存质量。全胃切除术消化道重建最常用的方式是Roux-en-Y吻合，食管空肠的吻合方式较多，孰优孰劣尚无定论。常用吻合方式有：管状吻合法(如Orvil法、荷包缝合法、反穿刺法)、直线型吻合法(如功能性端端吻合、Overlap吻合、π吻合)[8-9]。小切口辅助反穿刺法由日本学者于2009年首次报道[10]，此法因与开腹手术吻合类似，外科医生更容易接受，应用较为广泛。但此法受患者体型影响较大，当患者体型肥胖或肋弓夹角较小时，往往需延长切口才能顺利完成手术，此时，则降低了腹腔镜手术的微创优势。而全腹腔镜下食管空肠吻合可较好地避免这些问题。

表1 两组患者临床资料的比较

表2 两组患者手术相关指标的比较

续表2

π吻合于2016年由韩国学者首次提出[7]，同年我国南京医科大学第一附属医院徐泽宽教授也发表了对此技术的应用经验及体会[11]。其最大优点是在食管、空肠未离断的情况下进行吻合，闭合共同开口时，可同时离断食管空肠,有效解决了传统食管空肠吻合时关闭共同开口这一难题；Kwon将其称为三合一技术，即仅用一把直线切割闭合器可同时完成离断食管、离断空肠、关闭共同开口三个步骤。降低了手术难度，缩短了手术时间，减少了吻合器的使用，降低了手术费用[12]。同时，此技术吻合前未离断食管，可更加方便有效地牵拉食管，避免食管离断后回缩，导致吻合困难。此外，部分学者认为π吻合空肠与食管存在拐角，为逆蠕动，不符合自然生理通道，可能引起吻合口相关并发症；但目前关于全胃切除术后顺蠕动、逆蠕动吻合与吻合口并发症具有相关性的报道较少。而对于结肠癌手术顺蠕动与逆蠕动吻合的优劣性，有学者进行了相关研究[13]，结果显示，与逆蠕动侧侧吻合相比，结肠顺蠕动侧侧吻合短期内未见任何明显优势，甚至顺蠕动吻合组吻合口漏发生率可能高于逆蠕动组。我国学者韦明光等[14]的研究发现，胃癌全胃切除后顺蠕动与逆蠕动吻合患者短期内(1年)生活质量(反流与吞咽困难)无明显差别。另有研究提示，腹腔镜全胃切除术后线性吻合安全、可靠，吻合口狭窄与食管反流发生率明显降低[15]。

本研究结果提示，全腹腔镜下食管空肠π吻合与反穿刺法吻合均是安全、可行的，两者术后短期吻合口相关并发症无明显差异，术后六个月时，吻合口狭窄与反流性食管炎发生率差异亦无统计学意义；但π吻合组吻合时间、术中出血量、手术主切口长度均优于反穿刺吻合组，差异有统计学意义。

根据笔者经验，食管空肠π吻合简单、易行，安全、可靠。但亦存在较多局限性，应严格把握适应证。如对于胃食管结合部肿瘤，食管离断位置较高，可能需进入胸腔吻合，操作空间狭小，闭合共同开口时容易损伤周围组织。此外，由于吻合后才切除标本，无法确认近切缘有无侵犯。因此，对于胃食管结合部肿瘤，不推荐使用该吻合方式。对于行π吻合的患者，均建议行术中切缘病理检查，保证切缘阴性。同时，由于吻合需在腔镜下将小肠提至食管处，小肠系膜较短的患者可能导致吻合口张力过高，从而发生吻合口漏；因此，对于小肠系膜较短的患者，应谨慎选择该吻合方式，吻合口一定加强缝合。插入闭合器时应操作轻柔，避免闭合器损伤食管、空肠黏膜。反穿刺吻合法更接近于传统开腹手术，外科医生操作更加习惯，同时切断食管后再由腹部小切口辅助吻合，因此可得到更高的食管切线，适于肿瘤位置更高的病例。

总之，全腹腔镜下食管空肠π吻合、反穿刺法吻合均是安全、可行的，对于肥胖暴露困难的患者，π吻合优势较明显。对于肿瘤位置偏高、接近胃食管结合部的患者，建议选择反穿刺法吻合。本研究为单中心回顾性研究，且样本量较小，干扰因素较多[16-18]，未进行分层分析，因此容易出现选择性偏倚，影响结果的可行度。这有待进一步进行前瞻性、多中心大样本的研究加以论证。