关节镜联合胫骨高位截骨术治疗膝关节内侧间室骨性关节炎

马 亮，蔡余力，刘金豹，陈文明，张文强，刘 帅，于永杰，任金亭，李 刚

(1.山东中医药大学附属医院骨科，山东 济南，250014；2.山东省千佛山医院骨科；3.潍坊市益都中心医院骨科)

膝关节骨关节炎(knee osteoarthritis，KOA)是临床常见的退变性疾病，常引起膝关节畸形与疼痛，严重影响了患者的生活质量[1-3]。早期KOA患者多由于下肢力线不良，常致局限性的内侧间室退变，胫骨高位截骨术(high tibial osteotomy，HTO)可有效矫正胫骨内翻畸形，调整下肢负重力线，减轻内侧间室压力，是治疗内侧间室KOA的有效方法[4-5]。关节镜检查可有效评估软骨情况、前后交叉韧带及半月板的损伤程度，准确筛选患者，同时处理半月板等关节内轻度损伤，改善关节内环境，有效增强了胫骨高位截骨关节外矫形的作用，具有良好的临床疗效[6-7]。本研究回顾分析2018年8月至2019年7月采用关节镜联合HTO治疗的37例内侧间室KOA患者的临床资料，现将体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组37例患者中男31例，女6例；41～63岁，平均(47.87±3.45)岁；病程3～6年，平均(3.78±1.21)年。术前患者均存在膝关节内翻畸形，同时伴有不同程度的膝关节疼痛及功能障碍。纳入标准：疼痛局限于内侧间室的KOA患者；胫骨近端内侧角(medial proximal tibial angle，MPTA)<82°，膝内翻畸形<20°，屈曲畸形<15°；前后交叉韧带走行及功能基本正常。排除标准：外侧间室软骨损伤严重；严重髌股关节炎；有膝关节手术史；炎性关节炎(类风湿性关节炎、感染等)；严重骨质疏松。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备、测量及规划 术前拍摄双下肢负重位全长正侧位片；测量并记录下肢力线比率(weight bearing line，WBL)、MPTA；术前规划截骨位置及撑开角度。

1.2.2 手术步骤 患者取仰卧位，大腿绑止血带术中备用，常规消毒铺巾。调整C臂透视机投影角度与胫骨后倾角一致，标记股骨头中心。关节镜手术：取膝前内、外入路，置入关节镜后，探查关节软骨退变程度并评分记录，排除外侧间室及髌股关节退变严重的患者。探查内外侧半月板及前后交叉韧带损伤情况，修整轻度损伤的半月板，摘除剥脱的软骨与游离体，紧缩松弛的前交叉韧带等。HTO：采用胫骨内侧楔形高位截骨术，撑开内侧，使用接骨板固定。患者取仰卧位，取鹅足前缘长约6 cm切口，逐层分离，显露鹅足肌腱、内侧副韧带深层与骨膜，显露胫骨。透视下用两根2.5 mm克氏针斜向穿入胫骨至合页点，透视确定截骨平面与截骨深度。将钝头拉钩置入胫骨后侧，以保护血管、神经，然后用摆锯沿截骨线进行截骨。将膝关节屈曲，行胫骨前方110°冠状面截骨。胫骨楔形截骨处，插入多把骨凿，逐级扩张至术前规划撑开角度，用撑开器予以维持，放置锁定接骨板，螺钉固定。透视检查固定满意，放置引流管后，逐层缝合切口。无菌敷料包扎。

1.3 术后处理 术后使用抗生素预防感染，配合直腿抬高、膝关节屈伸活动锻炼。术后第2天助行器辅助下半负重下地行走，2周后可全负重行走。

1.4 疗效评估 WBL：即双下肢全长正位X线片上，下肢力线通过胫骨平台的位置(百分数表示，胫骨平台内侧缘为0，胫骨平台外侧缘为100%)。对比术前与术后1年WBL[8]。MPTA：在双下肢全长正位上测量胫骨关节面与胫骨解剖轴的内侧夹角。分别测量术前、术后12个月的MPTA(图1)。疼痛程度：分别于术前及术后1、3、12个月采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)评价膝关节疼痛程度。于术前及术后1、3、12个月采用美国特种外科医院(hospital for special surgery，HSS)评分进行膝关节疗效评价，包括疼痛、功能、活动度、肌力、屈曲畸形、稳定性等六方面，满分100分，分值越高效果越好。

2 结 果

37例手术均顺利完成，手术时间70～95 min，平均(81±4)min；术中出血量150～200 mL，平均(180±30)mL。8例行半月板成形术，3例行游离体取出，5例予以滑膜或软骨碎屑清理，余者经关节镜检查未进行特殊处理。患者均未出现手术导致的死亡、感染、截骨不愈合等严重并发症，术中及术后未出现血管及神经损伤。5 例患者术中出现合页点断裂，予以拉力螺钉固定。

2.1 WBL与MPTA得到有效的矫正 术后1年，WBL较术前有显著提高，差异有统计学意义(P<0.001)，下肢力线得到有效矫正(图2、图3)。MPTA由术前的(80.89±0.19)°提高至术后12 个月的(88.38±0.27)°，差异有统计学意义(P<0．05)。见图4。

2.2 临床疗效评价 HSS评分术前为(48.46±3.64)，术后1、3、12个月分别为(68.33±2.92)、(73.31±3.41)、(86.44±3.34)，与术前相比差异均有统计学意义(P<0.05)。术前VAS评分为(7.4±1.2)，术后1、3、12个月分别为(2.5±1.1)、(1.4±1.2)、(1.1±1.2)，与术前相比差异均有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

3.1 HTO适应证的选择 HTO治疗KOA的机制主要是通过矫正胫骨内翻畸形，改变胫骨平台压力分布，使膝关节负荷由内侧间室向外侧间室进行转移，从而降低胫骨平台内侧压力，使膝关节环境符合生物力学，促进受损关节软骨的修复[9]。基于以上机制，HTO的适应证应为：(1)胫骨内翻畸形导致的KOA，关节内畸形不适合行HTO；(2)外侧间室及髌股关节软骨面的完好；(3)膝关节内部结构的稳定，如前后交叉韧带、侧副韧带完整及功能良好；(4)膝关节无严重的屈曲畸形与骨质疏松。此外，HTO年龄上的最佳适应证为40～55岁且相对活跃的人群。Goshima等[10]曾对HTO术后患者进行了长达10～18年的随访，发现接受HTO的患者年龄越大，手术失败的风险越高。患者年龄越大，软骨磨损与畸形程度也更严重，并且常伴有骨质疏松、慢性病等其他问题，影响了内固定的可靠性及截骨处的愈合。因此，适应证的准确筛选是保证HTO疗效的关键因素之一，需严格把控[11-12]。

3.2 关节镜在HTO中的作用及价值 HTO是通过下肢力线的调整实现减轻膝关节内侧间室的压力，给内侧间室软骨的再生与修复创造空间、环境。因此，HTO的前提是外侧间室的软骨正常。尽管术前核磁共振检查可帮助我们判断外侧间室的软骨条件，但仍存在局限性。关节镜检查可直观准确地判断各间室软骨磨损程度，帮助术者合理准确地筛选患者，确保HTO的有效性。另一方面，关节镜技术对关节内合并疾病也是一种治疗手段，通过关节镜下半月板成形、游离体取出、滑膜清理等不同的处理可有效修整关节内部结构，大量生理盐水进行关节冲洗，进而改善膝关节整体内环境。

3.3 单髁关节置换与HTO的比较 单髁关节置换是治疗单间室KOA的常用术式，但在手术适应证的选择、原理方面与HTO存在很大区别。单髁关节置换主要用于单间室前内侧关节炎，同样要求健侧间室与髌股关节的软骨面完好、关节内韧带结构稳定。但与单髁关节置换的关节表面置换相比，HTO的最大优势是保留了膝关节的正常解剖结构，为软骨的再生与修复提供了条件[13]，将关节置换的时间点向后推迟。其次，单髁关节置换主要适于关节内畸形导致的KOA，其MPTA一般都是正常的，而HTO矫正的主要是关节外畸形，恢复正常的下肢力线。同时在适应证的选择上，单髁关节置换对患者年龄的适用范围更加宽泛，老年KOA患者也取得了良好疗效[14]，这比HTO更具有优势。

3.4 关节镜联合HTO治疗KOA的优势与局限性 HTO可有效矫正膝关节内翻畸形，恢复下肢力线，但无法治疗膝关节内部病变。而关节镜不仅能进行术前检查、筛选患者，同时还可行膝关节清理，改善关节内环境[2，15]。将关节镜与HTO有效结合，可达到关节内外兼治的目的，更好地保证手术疗效。本研究回顾分析了37例经关节镜联合HTO治疗的KOA患者，术后随访发现,WBL、MPTA均得到了明显改善，表明手术有效调整了下肢负重力线；HSS与VAS评分在术后也出现了显著变化，表明HTO联合关节镜可有效缓解膝关节疼痛，改善功能。在选择好适应证的前提下，内侧间室KOA患者可取得良好的近期疗效。HTO目前的局限性主要表现在下肢力线的精准度不够高及术中需要大量X线透视这两点。

综上所述，关节镜联合HTO可有效矫正膝关节内翻畸形，调整下肢力线，改善疼痛及功能，对年轻且活跃的KOA患者具有良好的近期临床疗效。