全腔镜技术在原发性甲状腺功能亢进外科治疗中的应用

费 阳，田 文

(1.解放军总医院第四医学中心普通外科，北京，100048；2.解放军总医院第一医学中心普通外科)

原发性甲状腺功能亢进(Graves病)是由于自身免疫等原因导致的甲状腺激素合成分泌过多引起的一组高代谢综合征，目前已成为威胁人类健康的主要内分泌疾病之一。随着外科技术、设备的进步，手术在Graves病治疗中的重要性也日益增加，与抗甲状腺药物治疗、131I治疗并称为Graves病治疗的“三驾马车”，也是前两者治疗失败后唯一有效的治疗措施[1]。但由于甲亢手术创伤大、出血多，而且会在颈部遗留“自杀式”的切口瘢痕，从而使大多数患者望而却步。全腔镜甲状腺切除术(totally endoscopic thyroidectomy，TET)即颈部无疤痕的腔镜甲状腺切除术，拥有传统开放手术无法比拟的美容效果[2]，但在甲亢治疗中应用较少，解放军总医院第四及第一医学中心将全腔镜技术应用于甲状腺Ⅰ度、Ⅱ度肿大甲亢的外科治疗中，并与开放甲状腺切除术(open thyroidectomy，OT)进行对比分析，以评价其临床效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2015年1月至2019年1月收治76例Graves病患者，术前均行甲状腺功能及超声检查确诊。纳入标准：(1)患者主观坚决拒绝抗甲状腺药物或131I治疗；(2)施行抗甲状腺药物或131I治疗，但治疗效果差；(3)由于药物副作用等原因无法坚持抗甲状腺药物或131I治疗。排除标准：(1)腺体肿大超过胸锁乳突肌外侧缘(Ⅲ度肿大)；(2)合并甲状腺癌；(3)有甲状腺手术史及头颈部放疗史；(4)患者一般情况差，不能耐受全麻及手术。根据患者意愿分别施行TET(TET组，n=32)与OT(OT组，n=44)，两组患者临床资料见表1。

1.2 术前准备 严格按美国甲状腺协会指南推荐[1]进行术前准备，首先进行抗甲状腺药物治疗，使甲状腺功能恢复至正常范围；术前10 d开始服用复方碘溶液，5～7滴，3次/d；如心率过快可加用心得安口服，待基础代谢率恢复正常后即可安排手术。术前患者留置鼻饲管，以备甲亢危象时鼻饲抗甲状腺药物。

1.3 手术方法

1.3.1 TET组 患者双腿分开，术者立于双腿之间，扶镜助手立于患者右侧，显示器置于患者头部左侧。采用胸乳腋4孔法施术，先于右乳内侧缘胸骨旁做1 cm纵切口，剥离器分离皮下间隙，穿刺Trocar，建立CO2气腹，压力维持在6～8 mmHg，置入30度腔镜；分别于双侧乳晕内上方做0.5 cm切口，穿刺Trocar，置入超声刀、吸引器，继续扩展皮下间隙，上界至甲状软骨，外侧界至胸锁乳突肌外缘。于左腋腋横纹前端穿刺第4枚5 mm Trocar。超声刀切开颈白线，分离带状肌，此时应轻柔操作，防止撕破粘连迂曲的腺体表面血管。超声刀离断甲状腺峡部，峡部通常较厚且腺体质脆、容易出血，需要吸引器辅助。沿气管前间隙分离腺叶，向内上方牵拉。经皮穿刺置入甲状腺专用拉钩，向外侧牵拉带状肌，钝性推开疏松结缔组织,离断中静脉，完全显露腺叶外侧。超声刀离断下极动静脉，分离后外侧粘连及甲状腺中静脉。分离环甲间隙，超声刀缓慢离断上极血管，然后由下向上切除腺体，注意保留后被膜完整及喉返神经入喉点处少许腺体3～4 g。因腺叶较大遮挡视野，通常分块切除。切除过程中以神经探钳监测同侧迷走神经神经信号，刺激电流2～3 mA。同法处理对侧腺叶。由正中切口置入标本袋，取出标本。生理盐水浸泡创面，连续缝合颈白线，引流管自左侧乳晕切口引出。手术过程见图1～图5。

1.3.2 OT组 开放手术采用胸骨上窝上方颈横纹切口，长8～10 cm，游离皮瓣、切开颈白线，显露甲状腺腺叶，行双侧腺叶次全切除。术后于胸骨上窝放置引流管。

1.4 观测指标 观察对比两组术中情况、近期并发症(持续时间<术后6个月)、远期并发症(持续时间>术后6个月)等。

1.4.1 手术情况 (1)手术时间：切开皮肤至皮肤缝合完毕；(2)出血量：吸引器血量+纱布、纱条血量；(3)术后引流总量：每日早晨8点记录引流袋内液体量累加，直至拔除引流管；(4)术后拔除引流管时间：引流量<20 mL/d拔管。

1.4.2 近期并发症 (1)术后疼痛：术后第1天采用11分制(0～10分)的直观类比标尺视觉模拟评分法进行评价[3]；(2)术后创面出血：引流管内引出鲜红色血性液体；(3)甲亢危象：术后12～36 h出现高热、心律失常及神经系统症状等；(4)暂时性喉返神经麻痹：喉镜检查发现单侧声带活动差，发音嘶哑、低沉，持续时间<术后6个月；(5)暂时性甲状旁腺机能减退：甲状旁腺激素<10 ng /L、血钙<2.0 mmol/L，伴有指尖、面部皮肤麻木、抽搐、疼痛等不适，需口服或静脉补钙，持续时间<术后6个月。

1.4.3 远期并发症 (1)永久性甲状旁腺机能减退：持续6个月无缓解，仍需大量补钙；(2)永久性喉返神经麻痹：6个月后动态喉镜观察仍发现患侧声带固定、无活动；(3)复发及甲状腺功能低下：随访期间每月复查甲状腺功能；(4)美容效果：术后1年采用分级评价：满意、不满意。

2 结 果

2.1 术中情况的比较 两组患者均顺利完成手术，TET组无中转开放；TET组手术时间长于OT组，但失血量少于OT组；两组引流量、引流管留置时间差异无统计学意义。见表2。

2.2 近期并发症的比较 术后第1天TET组疼痛评分低于OT组；创面出血、甲亢危象、暂时性喉返神经麻痹、暂时性低血钙等发生率两组差异无统计学意义。见表3。两组共4例出现创面出血，均以局部加压包扎、静脉应用止血药物等保守治疗治愈。OT组发生1例甲亢危象，以抗甲状腺药物、复方碘溶液及静脉应用激素等方法治愈。

2.3 远期并发症的比较 术后随访12～58个月，平均(33.5±10.5)个月，两组均无永久性喉返神经损伤、永久性甲状旁腺功能低下等严重并发症发生；TET组与OT组各有3例甲状腺功能低下发生，予以口服优甲乐50 mg/d；TET组中1例、OT组2例出现甲亢复发，以抗甲状腺药物或131I治愈。TET组美容效果好于OT组。见表4。

表1 两组患者临床资料的比较

表2 两组患者手术相关指标的比较

3 讨 论

3.1 TET治疗Graves病的有效性 随着甲状腺外科技术的进步及超声刀、术中喉返神经监测仪等先进设备的应用，甲亢手术成功率已大幅提高。据报道[4]，经验丰富的甲状腺外科医生施行甲亢手术的手术并发症发生率不足3%；而随着抗甲状腺药物、131I治疗的广泛开展，其副作用也日益凸显，如丙硫氧嘧啶可造成肝肾功能损伤、131I损伤生殖系统等[5]，Boger等[6]认为，手术是治疗甲亢病死率、并发症发生率与复发率均较低的最佳方式，可使甲状腺功能迅速达到正常并保持稳定，同时可避免131I及丙硫氧嘧啶长期应用导致的副作用，并具有获得病理组织学证据等优点。TET于1996年由Hüscher首先开展，由于具有无以伦比的美容优势得到迅速推广，现已广泛应用于甲状腺良恶性肿瘤的治疗[7]。但对于较大肿瘤，TET受到视角单一、视野受限等缺点的制约，因此Kitano等[8]将TET适应证中肿瘤大小定义为<2 cm，国内王平等则建议为肿瘤直径<3 cm[9]，以保证包含肿瘤腺叶的完整切除。但对于甲亢而言，由于术前检查已排除伴发恶性肿瘤，因此可采用肿大腺叶的分块切除，以获得充分的手术视野，并保障手术安全，而无肿瘤种植之虞。在分块切除的手术策略指导下，应用高清镜头的放大作用，很容易仅保留入喉点处6～8 g腺体并保持后被膜完整。这就能在保证手术安全与治疗甲亢的前提下尽量保留腺体功能，而无需像国内外多数学者主张的那样行单侧腺叶全切除与对侧腺叶的近全切除[10-11]。TET组中仅1例出现甲亢复发，即表明了此点。由于笔者单位将TET用于Graves病的治疗尚处于初级阶段，出于安全考虑，本组病例未能纳入甲状腺Ⅲ度肿大的患者，待病例积累、经验丰富后适应证可逐步扩展。

表3 两组患者近期并发症的比较

表4 两组患者远期并发症的比较(n)

3.2 TET治疗Graves病的安全性 1917年甲状腺次全切除术登上甲亢治疗的历史舞台，但由于较高并发症发生率、手术死亡率而一直被谨慎实施。即使在外科技术大大进步的今天，甲亢手术的失血量通常也在100～200 mL[12]，这种失血量在开放手术中无足轻重，但在TET手术中却让人难以接受，狭小空间的腔镜视野很容易被血染而使组织结构显示不清，从而大大影响手术的安全性。TET在甲状腺癌根治中的成功应用就在于“无血手术”的特点，其术中失血量仅约10 mL[7]。如何控制术中出血并保障术野清晰是TET治疗Graves病的关键，笔者体会：(1)严格的术前准备：美国甲状腺协会指南推荐，Graves病术前应用碘剂可使腺体缩小、变硬，并减少腺体血流,利于手术实施。笔者体会，碘剂确实能使腺体缩小、变硬，但也会使组织变脆、容易出血，其实术中失血并未明显减少。国内朱精强等[10]提出的甲状腺功能衰竭补偿法用作Graves病的术前准备效果良好，但术前准备时间较长，通常需6个月左右。此外，为应对术后甲亢危象的出现，我们通常于术前放置鼻饲管，以备不时之需，一旦发生甲亢危象可鼻饲抗甲状腺药物、Lugol氏液等药物。(2)经胸、乳、腋4孔法的Trocar布局：TET通常有经胸乳、全乳晕、腋乳等入路，均为3孔法的Trocar布局，为有效显露清晰的镜下视野，笔者采用了四孔法，腋下Trocar置入吸引器，以清除创面渗血，尤其分块切除腺体时，此时如果没有清晰的视野保障，很容易损伤甲状旁腺与喉返神经。(3)优先处理供血动脉：由于腔镜视角的局限，TET应用于甲状腺肿瘤手术时通常由腺叶下极开始逐步向上游离，最后离断甲状腺上动脉[7]。但由于甲状腺上动脉的供血量是整个腺体的70%，而且Graves病还可使血管增粗、增多、血流速度加快，可高达100 cm/s[13]，因此优先离断甲状腺上动脉对减少术中出血尤为重要。此时可以第4枚Trocar孔中的吸引器向下压迫增大的腺叶来显露上极，分离出环甲间隙后以超声刀逐步离断上极，也可用组织夹夹闭血管后离断。(4)超声刀的规范使用：通常情况下超声刀可安全凝闭直径5 mm的血管[14]，但Graves病的上极血管管径粗、压力高，还是以5 mm组织夹夹闭较为安全；或者以“防波堤”式凝闭，即以3速由远及近多部位逐步凝闭离断。

喉返神经与甲状旁腺损伤是甲状腺手术的常见并发症。Mercier等[15]报道，Graves病手术治疗中喉返神经暂时性与永久性损伤的概率分别为7.9%与2.4%，甲状旁腺暂时性及永久性功能低下发生率为25.5%与3.7%，本研究中TET的结果优于上述报道，考虑与术中保留甲状腺后被膜并应用喉返神经检测仪有关，同时避免超声刀连续使用、使工作面远离重要结构，这也有助于降低临时性损伤的概率。TET虽然需在皮下建立较大的操作腔隙，但由于在皮下深浅筋膜间隙内进行，熟练操作后并不增加出血风险及疼痛程度，本研究中，TET组疼痛评分低于OT组，很多学者也证实TET术后炎症指标低于OT[16]，因此使TET不仅具有美容优势，更加兼具了微创手术的特点。

综上所述，在严格术前准备的前提下，术中采用经胸、乳、腋四孔法施术，并执行分块切除的手术策略，TET可安全有效地治疗Ⅰ度及Ⅱ度甲状腺肿大的Graves病，且具有微创及美容效果。随着手术经验的积累，适应证或能放宽至Ⅲ度肿大的Graves病。