马培之治疗月经病用药经验的初步挖掘*

王雅娟 李淑萍 顾 帆

月经病以月经的周期、经期、经量异常为主症，是妇科临床的常见病、多发病，被列为妇科病之首[1]。马培之先生是孟河医派的杰出代表，本研究收集、整理名医马培之治疗月经病处方。 “中医传承辅助平台” 将信息资料录入、保存、提取、统计和分析等功能融为一体，为名老中医经验总结、医案整理和分析、疾病用药防治规律分析、中药应用规律、新药研发及处方筛选等方面提供了便利有效的工具[2]。该软件采用关联规则算法、复杂系统熵聚类等数据挖掘方法，分析处方中药物的使用频次及药物之间的关联规则、处方规律。从而初步探讨孟河名医马培之治疗月经病的用药经验。

1 资料与方法

1.1 处方来源与筛选

1.1.1 处方来源《马培之医案》《孟河四家医集》和《孟河四家医案医话集》。

1.1.2 处方筛选主要按文献中既有病名进行筛选，无病名处方则依据医案中主症按《中医妇科学》[1]中诊断标准确定其病名进行筛选。

1.2 分析软件“中医传承辅助平台系统(V2.5)”软件由中国中医科学院中药研究所提供。

1.3 处方的录人与核对将上述筛选出的处方录入“中医传承辅助平台系统(V2.5)”中，录入完成后由双人负责数据的审核，确保数据的准确。通过“中医传承辅助平台系统(V2.5)”软件中“数据分析系统”中的“方剂分析”功能对所选择数据进行用药规律的挖掘。

1.4 数据分析根据中医病名提取数据源在“中医疾病”项输入“月经病”提取治疗月经病的全部方剂共48首。

1.4.1 频次统计分析将月经病方剂中每味药的出现频次从高到低排序，并将“频次统计”结果导出。

1.4.2 组方规律“支持度个数”(表示在所有药物中同时出现的次数)分别设为10，“置信度” 设为0.9，按药物组合出现频次从高到低进行排序。支持个数(表示在所有药物中同时出现的次数)=方剂个数×支持度，支持度一般为20%，置信度为0.9。

1.4.3 新方分析首先进行聚类分析，在聚类分析前，先选择合适的相关度和惩罚度，发现新组方(基本算法是无监督的熵层次的聚类)。

2 结果

2.1 用药频次对马培之治疗月经病处方中的药物使用频次进行统计，频次在10以上的有22味药，使用频次前位药物分别是“当归、大枣、续断、白芍 ”，见表1。

表1 用药频次10以上的药物

2.2 基于关联规则分析的组方规律研究按照药物组合出现频次由高到低排序，排列前位的分别是“大枣、当归”“大枣、续断”“续断、当归”，见表2。对所得药物组合进行用药规则分析，置信度为1，见表3。

表2 高频次药物组合(由高到低，前30的组合)

表3 药物组合关联规则情况

2.3 基于熵聚类的方剂组方规律研究

2.3.1 基于复杂系统熵聚类的药物核心组合分析得出关联系数，见表4(列出系数>0.04)，设置相关度8，惩罚度2，得出3～4味药核心组合，见表5、图1。

图1 药物核心组合网络展示图

表4 药物组合关联度分析(关联系数>0.04)

表5 药味核心组合

2.3.2 基于无监督熵层次聚类的新处方分析在以上核心组合提取的基础上得到7个新处方，见表6、图2。

图2 新处方网络展示图

表6 新方组合

3 讨论

本研究运用关联规则和聚类算法分析名医马培之治疗月经病的用药经验。研究显示，常用的药物有：当归、大枣、续断、白芍、白术、党参、丹参、香附、陈皮、茯苓、黑豆、砂仁、山药、杜仲、茯神、酸枣仁、炙甘草、生地黄、木香、乌药等。常用药物组合有：①大枣、当归，②大枣、续断，③续断、当归，④白术、当归，⑤大枣、白芍，⑥当归、白芍，⑦白术、大枣，⑧续断、白芍，⑨白术、续断，⑩白术、白芍等。基于熵层次聚类的治疗月经病的新处方包括：①乌药、酸枣仁、茺蔚子、茯神；②枳壳、白芍、大枣、刺蒺藜；③肉桂、山药、炮姜、青皮、延胡索、小茴香；④丹参、茯苓、杜仲、炙甘草、酸枣仁；⑤菟丝子、当归、杏仁、连翘；⑥大枣、黑豆、延胡索、枳壳、续断；⑦丹参、党参、杜仲、白术、牡丹皮等。

孟河医派在临床疾病辨治中十分强调脾胃的生理功能[3]，在妇科疾病防治中也非常重视维护脾胃功能，不同于其他流派妇科疾病以肾为主导，孟河医派还认为调经重治肝[4]。马氏在诊治疾病过程中十分注重脾胃的调补[5]，其认为：“夫经事之来， 必由阳明充旺， 化生新血，藉诸路之血， 汇集而下行血海”，同时还重视肝在月经病中的作用，“女以肝为先天，良以肝为血海， 又当冲脉， 故尤为妇科所重”“血藏于肝，赖脾元以统之，冲任之气以摄之， 肝为藏血之经，脾为生血之脏， 月事之来， 藉诸路之血， 汇集血海”。故马氏对于月经病的治疗重在调养肝脾气血[6]。

本研究发现马培之先生的处方中出现频次最髙的药物——当归，《本草求真》云：“当归专入心……能通心而血生，号为血中气药。故凡一切血症阴虚，阳无所附，而见血枯、血燥、血闭、血脱等症，则当用此主治。”其次为大枣，李杲云：“温以补脾经不足，甘以缓阴血，和阴阳，调营卫，生津液。”《药品化义》云：“力养肝补血，性气与味俱厚，入肝、肾、脾三经。”马氏治疗月经病中，最常见的药物组合是当归、大枣。两者可补气养血，调养肝脾。此外续断、白芍在处方中频次亦高。续断，《本草求真》云：“温肾补肝，以散筋骨血气凝滞……审其味涩，故能止血治漏”，此处运用续断取其补益肝肾之效。而白芍入肝、脾经，《本草求真》云：“但白则有敛阴益营之力……白则于土中泻木。”其可养血敛阴，柔肝平肝。以上诸药的使用符合马氏治调经之法“气以通为补,血以和为补”,调理月经,即调和肝脾气血[7]。

新方分析：新方①：乌药、酸枣仁、茺蔚子、茯神，方中乌药味辛，性温，《本草求真》云：“上入脾肺，下通肾经”，善行气。酸枣仁味酸，善收敛，可养心血；茺蔚子可活血调经，乌药配茺蔚子可活血调经、散寒止痛；茯神可加强酸枣仁宁心之效。此方可和中理气，调经止痛，宁心安神，可用于月经病中辨证属血虚气滞，肝脾不和者。特色：乌药行散，酸枣仁酸敛且养心血，一散一收可理气行滞而不耗血。新方②：枳壳、白芍、大枣、刺蒺藜，方中枳壳苦酸微寒，《本草求真》云：“功专下气开胸，利肺开胃”。大枣味甘性温，能助脾气升发；刺蒺藜可平肝解郁；白芍可养血敛阴，柔肝平肝。此方可理气宽中，柔肝平肝，可用于因气滞所致的痛经、月经失调、盆腔炎病等。特色：枳壳配伍大枣，一降一升，升降有度。新方③：肉桂、小茴香、炮姜、延胡索、青皮、山药。方中肉桂可补命火，小茴香可散寒止痛，理气和胃；炮姜可温经止血，温中止痛；小茴香配伍炮姜可加强散寒止痛之效。延胡索可活血散瘀，理气止痛；青皮有疏肝破气、消积化滞的功效；延胡索配伍青皮有疏肝理气、化瘀止痛之效。山药《药品化义》云“生者性凉”，可健脾、补肺、固肾、益精。此方在健脾调肝的基础上，可疏肝理气，活血化瘀，散寒止痛，可用于因寒凝所致的痛经及盆腔炎病等。特色：方中肉桂大热，小茴香、炮姜、延胡索、青皮性均温，以上配伍可温经散寒，寒凝得温可散，气滞、气闭可消。而诸温性药中加入凉性药，可防药性过于温燥。新方④：丹参、杜仲、酸枣仁、茯苓、炙甘草。《妇人明理论》云：“四物汤治妇人病……唯一味丹参散主治与之相同。”丹参活血调经，祛瘀止痛，除烦安神。杜仲补肝肾，强筋骨；酸枣仁养心益肝，安神，敛汗；茯苓利水消肿，渗湿，健脾，宁心。此方可健脾调肝，同时养心营固胃气。可用于月经后期、月经过少、闭经等辨证以血虚为主者。特色：此方调养脾肾、先后天同补，气血得充。另用酸枣仁养心血益肝，心血充沛可助全身气血运行；酸枣仁配伍丹参可养血活血、清心安神，亦可去瘀生新，令气机条达。新方⑤：菟丝子、当归、杏仁、连翘。菟丝子可补肾益精，养肝明目，止泻，安胎；当归为血中要药即能补血又能行血。杏仁可止咳平喘，润肠通便；连翘可清热解毒，消肿散结，疏散风热；杏仁配伍连翘可清疏肺气，止咳平喘。此方可补肝肾养血、清肺止咳。可用于辨证属肝肾不足，水泛为痰者。特色：方中杏仁宣通肺气，菟丝子补肾纳气，一宣一纳，气机可调。新方⑥：大枣、黑豆、延胡索、枳壳、续断。大枣补中益气，养血安神，缓和药性；黑豆补肾益阴，健脾利湿，除热解毒；延胡索活血散瘀、理气止痛；枳壳理气宽中，改善脾胃；续断补肝肾，强筋骨。此方在健脾补肾基础上，可理气宽中，活血散瘀。可用于月经病中辨证为脾肾不足、气滞血瘀者。特色：枳壳专攻下气，大枣可助脾气升发，故枳壳配伍大枣降升有度，延胡索配伍枳壳理气行气之力加强，气行则血行。此方升降有度，行气之力更为突出。新方⑦：丹参、党参、白术、杜仲、牡丹皮。丹参可活血调经，祛瘀止痛，且可除烦安神；党参可补脾肺之气，补血，生津；白术可健脾益气，燥湿利尿，止汗，安胎；杜仲可补肝肾，强筋骨，安胎；牡丹皮可清热凉血、活血化瘀。此方在健脾调肝基础上，活血化瘀，可用于月经病中辨证为肝脾不调，兼有血瘀者。特色：党参、白术可健脾补气，气充可助血运行，配伍丹参可加强活血之效，瘀血去而气机条。通过七张新方的用药规律发现，马培之先生重视健脾调肝以养气血。此外，还通过疏肝理气、和胃宽中、宣肺气、纳肾气、活血、温经等治法来调节全身气机。

因此，马培之先生对于月经病的治疗重在调和肝脾，一方面补益肝脾，令气血充盈；另一方面，通过疏肝、宽中、宣肺、活血等令气机舒展。气调血盈则月事以时下。

4 医案举隅

《孟河马培之医案论精要》中月经后期一则：黄右，肝为藏血之脏，脾为生血之源，肝脾两亏，气机不达，以致经事愆期且少，肚腹不舒，冲任亦伤。拟调养肝脾，兼和气血。当归、白芍、丹参、香附、冬术、川断、茯苓、茺蔚子、参须、料豆、玫瑰花、广陈皮、红枣。二诊：血少肝虚，冲任气乏，经事后期，色淡且少，腰酸腹胀，谷食不香。夫血生于脾，藏于肝，注于冲任，似月之盈亏，全赖脾胃充旺，方能化生新血，仍宜调养肝脾。潞党参、焦白术、茯苓、当归、白芍、续断、杜仲、香附、新会皮、丹参、料豆、姜、红枣。三诊：调养肝脾，谷食稍香，精神稍旺，脉息较起，似合机宜，仍宗前法，兼益冲任。潞党参、焦冬术、香附、川续断、新会皮、炙生地黄、茯苓、白芍、当归、黑料豆、煨姜、红枣。

按：此乃“肝脾两亏，气机不达”所致月经后期。患者素体脾虚气弱，气血生化乏源，而精亏血少，月事不能如期而至。因气血不足，气机不达，而见肚腹不舒。初诊以白术、茯苓、参须、陈皮、红枣等健脾益气，以补后天，令气血渐充。白芍、黑料豆、川续断补肝肾，令肝脾同治。当归、丹参、制香附、茺蔚子、玫瑰花可疏肝活血化瘀，调畅气机。二诊因肚腹不舒已缓，去茺蔚子、玫瑰花，活血化瘀之力较前减弱，但仍注重肝气条达。改参须为党参，加杜仲、姜，仍尊肝脾同治。经调养肝脾气血渐充，冲任得固，故三诊仍尊肝脾同治，且不忘疏肝。

5 结语

本研究通过中医传承平台客观分析马氏用药规律，发现其与孟河医派的主导思想相一致。马培之先生作为孟河医派的杰出代表，对于月经病的治疗除重视调治肝脾外，还重视气机在月经病中的作用，并通过多种方法调治，用药张弛有度。但本研究仅笼统地对马氏治疗月经病的方药进行了初步数据挖掘，在接下来的研究中，可以从月经病的分类治疗进一步挖掘，以深入细致地研究探讨马氏的用药经验。