燮理三焦清泄浊毒法治疗早期糖尿病肾病临床观察

苏有玲

糖尿病(diabetes mellitus, DM)和糖尿病肾病(diabetic nephropathy，DN)的患病率持续增加[1]，DN是DM常见的微血管并发症，已成为全球终末期肾病的主要原因[2]，DN一旦进展为临床蛋白尿期(Mogensen分期Ⅳ期)则肾功能损害不可逆转，因此早期干预与治疗具有重要意义[3]。利用现代医学治疗，DN患者仍存在病情进展、恶化趋势[4]。DN属于中医“肾消”“水肿”等范畴，中医药防治DN具有明显优势。“三焦”概念首源于《黄帝内经》，三焦具有主司人体内水液的运行排泄，为机体气化之总司，通散阳气之功能。在早期糖尿病肾病疾病发展中，其病机可以概括为脾肾气阴两虚为本，瘀水互结为标，该病机与三焦密切相关，多由三焦气化、通调及脏腑功能失调而引起[5-7]。本研究运用《黄帝内经》“三焦”理论，以“燮理三焦，清泄浊毒”为基本治法，组方创立健肾愈消合剂，观察其治疗早期糖尿病肾病的临床疗效并阐述其理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料经泰安市中医医院伦理委员会批准，2018年3月—2018年9月，在患者知情同意下，将120例内分泌科病房及门诊患者按随机数字表法分为治疗组和对照组各60例。2组患者在性别、年龄、病程、尿白蛋白排泄率等方面无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医早期DN诊断标准参照《糖尿病肾病防治专家共识(2014 年版)》[8]以及王海燕主编《肾脏病学(第四版)》[9]中有关标准：① DM诊断明确；②在DM发生发展过程中出现尿微量白蛋白(high density lipoprotein cholesterol，MALB)明显增高，并且在6个月内连续检查尿白蛋白排泄率平均值达到20～200 μg/min(30～300 mg/24 h)者；③排除非DN引起尿MALB增加的因素。

1.2.2 中医辨证标准参考《中药新药临床研究指导原则》[10]和《糖尿病肾病诊断、辨证分型及疗效评定标准(试行方案)》[11]有关内容，脾肾两虚，痰浊血瘀证：①主症：神疲乏力，口干舌燥，手足心热，小便频；②次症：腰膝酸软，耳鸣；③舌质暗淡，有瘀斑，苔黄腻或黄厚，脉细涩。具备主症中的3项和次症2项，具备(或不具备)典型舌脉者即可诊断。

1.3 纳入标准①符合上述中、西医诊断标准者；②T2DM患者；③收缩压小于140 mmHg,舒张压小于90 mmHg；④年龄在18～70岁；⑤患者及家属自愿签署知情同意书。

1.4 排除标准①有严重并发症如心、脑血管病等；②妊娠或哺乳期妇女；③对试验药物过敏者；④近1个月内有糖尿病酮症、酮症酸中毒及感染者。

1.5 治疗方法2组均给予常规综合治疗，在此基础上，对照组服用贝那普利(北京诺华制药有限公司，国药准字H20030514，生产批号：X1576，规格：10 mg)10 mg，日1次。治疗组在对照组的基础上，每日加健肾愈消合剂(泰安市中医医院中药房所供药材且统一煎制)，方药组成：黄芪30 g，生地黄15 g，炒山药30 g，山萸肉20 g，桑叶30 g，茯苓20 g，泽泻10 g，当归12 g，川芎15 g，丹参20 g，黄连10 g，酒大黄6 g，陈皮10 g，水蛭9 g。每次100 ml，一天2次。2组总疗程均为4周。

1.6 观察指标比较2组治疗前后空腹血糖(Fasting plasma glucose，FBG)、MALB、每2周检测1次；糖化血红蛋白(Glycated hemoglobin，HbA1c)、24 h尿蛋白定量、三酰甘油(Triglyceride，TG)、总胆固醇(Total cholesterol， TC)、血清胱抑素C(Serum cystatin C，CysC)于治疗前后各检测1次。治疗前后2组临床症状及体征每周记录1次。血、尿、大便常规，肝、肾功能，心电图治疗前后各检查1次。观察记录治疗期间药物不良反应情况。

2 结果

2.1 2组患者治疗前后尿蛋白及血清CysC比较治疗后2组24 h尿蛋白、尿MALB及血清CysC均明显减少，具有统计学差异(P<0.05或P<0.01)，且治疗组下降优于对照组(P<0.05)。见表1 。

表1 2组患者治疗前后尿蛋白及血清CysC比较 (例，

2.2 2组患者治疗前后FPG、HbA1c、TG、TC水平比较治疗后2组FPG、HbA1c均控制在良好水平，具有统计学差异(P<0.05)，但2组间无显著差异。对照组用药后TC、TG无明显变化(P>0.05)，治疗组用药后TC、TG水平均降低(P<0.05)，且明显低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者治疗前后FPG、HbA1c、TG、TC比较 (例，

2.3 2组患者治疗前后中医症状体征疗效比较治疗后治疗组临床症状体征得到改善，尤其是神疲乏力、口干舌燥、腰膝酸软、耳鸣、舌质暗淡有瘀斑、脉细涩症状较前有明显改善，2组间比较具有统计学差异(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。见表3。

表3 2组患者中医症状体征疗效比较 (例，%)

2.4 2组患者治疗前后症状体征积分、总有效率比较治疗后2组症状体征有显著改善(P<0.01)，且与对照组比较，治疗组积分减少更为明显(P<0.01)；治疗组总有效率优于对照组(P<0.05)。见表4、表5。

表4 2组患者症状体征积分比较 (例，

表5 2组患者总有效率比较 (例，%)

2.5 安全性观察在治疗期间，2组未见明显不良反应。

3 讨论

3.1 临床疗效DN是DM最主要、最常见的并发症之一，且发病率呈连年上升的趋势[12]。由于DN致病因素的复杂性、多样性，即使在医学如此发达的今天，还是未能找到其发病原因和机制，因此现代医学尚无特效药根治[13]。早期DN表现为微量蛋白尿，此期如能及时有效治疗，可逆转肾脏损害，延缓病情进展，中医治疗早期DN具有独特优势，中西医结合治疗也是临床多种疾病新的治疗方案[14]。结合古代医家及多年临床经验认为早期DN的病机为脾肾两虚，痰瘀互结，治宜燮理三焦、清泄浊毒，基于此法自拟健肾愈消合剂。本研究结果表明，治疗后，治疗组24 h尿蛋白、尿MALB及血清CysC均减少(P<0.05或P<0.01)，尿MALB是早期发现肾小球损伤的重要标志蛋白, CysC是肾小球滤过率的内源性标志物，能早期反映滤过功能损伤[15]，这说明健肾愈消合剂可以显著降低尿蛋白，改善肾功能，且疗效优于对照组(P<0.05)。治疗后2组FPG、HbA1c均控制在良好水平，具有统计学差异(P<0.05)，但2组间无显著差异。对照组用药后TG、TC无明显变化；治疗组用药后TG、TC降低(P<0.05)，与对照组比较，有统计学差异(P<0.05)，说明健肾愈消合剂在控制FPG、HbA1c方面未有明显疗效，但在控制血脂上具有较佳疗效。经健肾愈消合剂治疗后，治疗组症状体征积分显著减少(P<0.01)，尤其是神疲乏力、口干舌燥、腰膝酸软、耳鸣、舌质暗淡有瘀斑、脉细涩等有明显改善，且2组间比较有显著差异(P<0.05)，治疗组总有效率治疗组也优于对照组(P<0.05)，说明健肾愈消合剂对早期DN症状有明显改善作用，疗效优于对照组。同时，在治疗期间未发现明显不良反应。综上所述，健肾愈消合剂不仅能有效改善早期糖尿病肾病临床症状及体征，而且具有较好地降低尿蛋白及血清CysC，控制血糖、血脂的作用，且用药安全可靠。

3.2 理论探讨“三焦”概念首源于《黄帝内经》，其含义广泛，对三焦的认识主要涵盖三个层次：一为六腑概念之三焦，二为部位划分之三焦，三为辨证体系之三焦[16]。《素问·灵兰秘典论》云：“三焦者，决渎之官,水道出焉。”三焦具有运化水液与通行诸气之功[17]，机体水液代谢、诸气运行无不与三焦息息相关。早期DN主要以蛋白尿为主，同时伴有神疲乏力、口干舌燥、腰膝酸软等表现。多因消渴病气阴两伤，两虚日久病及血络，使得血瘀、水湿内停共同影响肾脏功能。脾气虚，气失所摄，致精微下注，肾气虚，蒸腾温化失司，则水湿内停，进而出现尿蛋白。人体水液代谢正常运行主要以三焦气化为核心，三焦决渎失职，枢机不利，气化受阻，则会出现痰、浊等，痰、浊反过来又影响三焦功能，故见倦怠乏力，口渴喜饮，热扰心神则出现心烦失眠。从三焦概念第二层次即部位之三焦来看，三焦经历于五脏六腑之中，早期DN发病与肺脾肾归属的上中下三焦的三脏相关。肺属上焦，肺气宣发失司，致水湿泛滥留于肌肤；脾属中焦，作为三焦气机中转枢纽，脾失运化，水谷精微不能布散，留于大肠，故见脘腹胀满。肾和膀胱分属下焦，肾气亏虚，泌别失司，水谷下注，故小便浑浊并出现泡沫尿。因此，在早期DN发展中，其病机虽然可以概括为其本为脾肾气阴两虚，其标为瘀水互结，但归根结底多由三焦功能失调所引起。故治宜上焦于肺宣之，中焦于脾健之，下焦于肾养之，遵循“燮理三焦，清泄浊毒”之法，组方创立健肾愈消合剂，该方重用黄芪、生地黄、山萸肉为君药，益肾健脾、滋阴补肾以正脾肾亏虚之本。山药、桑叶、茯苓、陈皮、丹参、当归为臣，分上焦于肺宣之、中焦于脾健之、下焦于肾养之，并助君药之功；川芎、水蛭、泽泻、黄连、大黄为佐使药，以行气利水消肿、清利湿热、活血化瘀之功。本意在为寓泻于补，终使三焦通利，切中早期DN病机，起到扶正祛邪、标本兼治之功。综上所述，本研究从《黄帝内经》中汲取精华，将 “三焦”与早期DN机理和治法有机结合，观察健肾愈消合剂治疗早期DN疗效及安全性，证明了 “燮理三焦，清泄浊毒”法在DN治疗中疗效优越，为中医治疗早期DN提供了新方法和新思路。