护患融合：基于阴道瘘伴结肠造口术后患者的叙事护理*

吴 晨，曾冬阳**，龚智逊，叶晓谊，李季芳，李春严

(1 海南医学院国际护理学院，海南 海口 570100,980225482@qq.com；2 海南医学院第二附属医院，海南 海口 570100)

护理作为患者治疗过程的重要环节，其良好的沟通技巧能显著降低护患矛盾，提高患者满意度，增强护理的共情能力。[1]。早在19世纪中后期，南丁格尔就强调护理沟通的重要性：“护理是一门艺术而不是技术”，然而2018年中华医学会的一项调查研究结果也显示[2]，我国护士在培养时有重学术轻人文，重技能轻沟通的倾向。同时2018年的全国医疗纠纷数据报告公布[3]，妇科、骨科和儿科比例最高，尤其是多次转科或反复治疗的患者，更是护患矛盾的高发人群。因此，在面对我国紧张的护患关系和护士沟通能力较差的情况下，护士与高发护患矛盾人群的沟通值得关注。随着叙事护理的兴起，叙事逐渐成为护理沟通领域的研究热点，为护患矛盾提供了新的解决途径。

1 叙事护理

叙事护理是将叙事治疗理念和方法运用到临床实践的一种心理护理工作方法，其通过故事中的积极因素不断发掘和强化，患者的心理健康得到改善，从而产生正向促进康复的动力[2]。1969年叙事学理论奠基者之一的茨维坦·托多罗夫首次提出“叙事”一词，强调分析整体事物使要从构成要素入手，首次启蒙了叙事护理[4]。李春[5]等人将叙事医学改良后确定其内容为外化心理、解构情景、改写蓝图、外部见证人和治疗文件五部分，并将其运用于护理领域，使其变成为更加严谨、更加规范和易操作的叙事过程，让临床护士拥有“倾听、解释、帮助患者正式自我价值”的能力。这些能力使沟通较差的护士也能对患者的各种心理问题应对自如，不仅激发护士的共情能力，还能使患者在病痛中重拾自信，战胜疾病。

目前叙事护理主要运用于护生的人文教育和特殊疾病患者的心理护理，较少关注术后康复期患者的负性心理，而叙事护理理论已为实现护患融合创造了良好条件。本研究基于此理论，聚焦于术后康复期患者的叙事护理，本案例中患者因多次手术造成焦虑抑郁情绪和身体意向紊乱，并出现不愿配合治疗的情况，护士通过叙事护理缓解了护患矛盾，本文在案例分析中逐步阐述叙事护理的实施步骤，证明叙事护理的临床可实施性。

2 研究设计和过程

选取2019年3月—2019年6月海口市某三甲医院的普通外科为研究场所，由10名叙事治疗员(由病房护士担任)对术后康复期并伴有负性心理的患者进行叙事护理，干预前后运用焦虑自评量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS)和抑郁自评量表(Self-rating depression scale， SDS)对患者进行评估，前者主要反映了患者的焦虑心情、自主神经功能紊乱及运动性紧张，后者反映患者情感症状、躯体性障碍、精神运动性障碍、抑郁心理障碍四个方面。本文选取资料库的一个案例，通过剖析叙事治疗员与患者的4次情景对话，深度分析叙事护理的步骤和意义。

3 叙事分析

患者李某宫颈癌术后2年余，阴道排气排便漏尿且伴有粪臭味3天加重1天，行肠镜检查发现直肠肿物，由妇科转入普外科。于2019年5月15日行直肠肿物切除、永久性结肠造口术、直肠阴道膀胱瘘修补术。术后患者情绪低落、严重自卑、不愿配合治疗和护理，每当医护人员查看会阴部及造口处时以“很臭、很脏”为理由拒绝，甚至会自言自语“从楼上跳下去，死了就解脱了”等具有自杀意向的言语。为此叙事治疗员(由责任护士担任)为患者设置5个疗程，2天为1个疗程，每次时长为20～30分钟，叙事护理过程中患者丈夫(主要照顾人)可旁听，增加患者安全感。

3.1 外化心理

当患者把所处的心理状态外化为具体事物时，患者能增加对疾病的掌控感降低恐惧，护士就能将关注点从疾病转移至完整的人[5]。本案例中，患者身体长期处于被疾病侵扰的脆弱状态，并将痛苦的源头外化为造口、管道和臭便的存在，如在沟通过程中患者(深深地叹口气)说“我身上插了三根管子，肚子上的洞也会排臭臭的粪便。”这样一种无法摆脱的脆弱性正是她需要理解和接受的东西。研究表明[3]，在沟通中患者关心自我信息的接收和自我感受的表露，但医务人员侧重于生物医学信息的传播，这种“错位”沟通方式将激化医患矛盾。如本案例中患者多次提到“排很臭的粪便”，而医护人员则更注重于瘘道本身的作用及管道的通畅情况，两者关注的是同一问题，但看待问题的角度不大相同。如何将这种理解的错位调整到一致，帮助患者正视自己的身体缺陷和处境，是护士迫切要解决的问题。此时护士首先需要帮助患者了解造口和管道存在的意义，正视并接纳自己身体的不完美，告知患者术后随着瘘道口的愈合，腹腔引流管、尿管和肛管都会拔除。同时腹部造口的规律排便是可以训练的，需要每天定时饮食并注意饮食的种类以改善粪便的形状和气味，定时腹部加压、规律收缩腹肌和刻意感受便意，逐渐掌握造口规律排便，增强患者对造口控制的自信心[6]。

3.2 解构情景

着眼于外化的心理情景，分析问题不仅来源于自身特性，还受到社会价值观、政治、经济、文化等多种影响，所以护士在倾听患者的故事时，分析出故事的来龙去脉和潜藏语言，找出其中富有正向意义的叙事，与患者探讨相关事件的积极因素并试图放大或引申其带来的积极效果，找到患者存在的价值感，让患者学会自我认同[7]。如在患者交谈中得知她生病之前是一个自信自强的人，同事叫她“女超人”，家人称她为“模范妈妈”，这些称呼让患者找到原本属于她的价值感和存在感，这种心灵的慰藉正是她在“生不如死”的困境中所缺乏的精神价值。治疗员在沟通中可多次称呼其“女超人”“模范妈妈”，使其不断接受正向激励；同时丈夫的悉心照顾等积极因素可以在多种场合表达和利用，增强患者的自信心，帮助其摆脱负性心理，使得护患双方共同成长。此外及时增加一些榜样力量，比如同类疾病的康复患者经验分享，以进一步增强患者对抗疾病的勇气和信心，使患者从认为“生不如死”到“我也算是一个幸运的人”的自我认同的改变。

3.3 改写蓝图

疾病的可贵之处在于，能聚集患者所有的注意力，使当事人重新审视生活的意义，以往被忽视的细枝末节将被重新认识，找到生命的不同价值[8]，从而促使患者自我认同的变化，发生改写行为[7]。本案例中患者在疾病中得到了丈夫和孩子的更多关注，如“孩子自从我生病以后就从上海回来陪伴我”“现在每天都是他24小时照顾我的吃喝拉撒”，同时也发现了曾经被忽视的闪光点，“其实我还是蛮坚强的”。此时患者心态已接近平和，不再排斥与疾病相关的治疗和护理，是康复治疗的黄金期。护士根据患者的性格特点采用目标激励模式激发其主动学习造口护理的兴趣[9]，首先让患者学会判断造口的形状、大小、高度、颜色和活力是否正常，接着鼓励患者学习自我更换造口袋的方法，并逐渐消除对造口的心理恐惧感，最后采用循序渐进的方式，护士示范—患者参与—患者独立完成以强化患者对造口护理的掌握程度并进行打分和相应的小礼物作为奖励或精神鼓励，最终达到患者完全接受和掌握造口存在以及自我护理的目标。

3.4 外部见证人

主要照顾者在旁听患者的故事后，需要发表内心感言打消患者内心顾虑给予精神支持。同时与患者共同制定康复目标鼓励患者康复锻炼给予生理支持，外部见证人角色的设立不仅可以增强来访者克服困难的信心，也可以帮助患者和家人产生一种融洽的合作关系并增强家庭凝聚力[10]。在交谈中丈夫明确表达他不介意患者身体的不完美后，患者放下了心理的顾虑、打消了隔阂。当丈夫作为外部见证人时，将康复后去北京旅游作为目标时，患者找到新生活的意义，并为此制定康复计划，用实际行动对抗消极情绪。

3.5 治疗文件

通过日记、书信、照片、证书等治疗文件鼓励和记录患者的叙事治疗的过程，不仅可以连续监测患者的情绪变化，还能及时反映叙事治疗的效果[11]。在最后一个疗程为患者颁发证书，证书作为治疗文件的一种，将叙事护理过程中患者经历的过程、取得成就转化为具体事物，以达到对患者积极态度的认可作用。鼓励患者表达自己在获得叙事护理结业证书时的感受，既可以作为护士判断患者康复的主观指标，也可以在保持患者正面情绪中发挥更持久的作用。如该患者在接到治疗员颁发的证书时表达了“只要有希望，一切会更好”的自我鼓励，燃起了她对未来生活更大的信心和希望。

4 叙事结局

通过一系列的叙事护理和相应的治疗护理干预，患者开始主动下床活动和皮肤清洁，主动翻身配合检查，并询问护士关于造口护理、会阴清洁等相关知识。患者儿子来看望患者后惊喜的表示，曾经充满活力的母亲又回来了。两周后患者恢复良好，再次评估SAS 57分(轻度焦虑)和SDS 50分(无抑郁)，与之前结果相对比患者情绪明显好转(见表1)。

表1 患者叙事干预前后对比

5 讨论

5.1 叙事护理能够有效改善患者焦虑和抑郁等负性情绪

护士对自我价值的定位常走入强化疾病护理而弱化整体护理的误区[12]，导致护士将关注点集中于患者的治疗与安全，而忽视患者的情感需求，导致患者引起一系列负面情绪[13]。Parkek[14]认为，一名优秀的护士不仅要具备良好的职业技能，还拥有减轻患者不良情绪的能力。护士在与患者沟通过程中，要善于挖掘积极事件或消极事件中的积极因素并不断强化，将看似平淡的闲聊串联起来，发现故事背后所隐藏的独特的生长环境、社会和文化价值观，帮助患者从另一个角度看待问题，找到解决问题的途径，使患者重拾自我价值，感受生命的美好[15]。本案例中患者李某两年内经历了两次大手术，并且直肠阴道膀胱瘘、术后三条管道和永久性结肠造口的存在使其出现了焦虑、抑郁情绪，甚至有自杀倾向等负性情绪。此时患者若能有一个心理情感宣泄途径，就能将负面情绪宣泄出去，减轻心理负担，增加治疗康复信心。在此次叙事护理过程中，患者李某始终处于主动地位，叙事治疗员只是倾听者和引导者，帮助患者自由回忆和倾诉。治疗员的这种角色定位使患者有了一个情感的突破口，敢于对自己情感进行深入分析，自然地释放心理压力，逐步使焦虑、抑郁等负性情绪得以宣泄。

5.2 叙事护理有助于促进护患关系和谐

相关研究显示[15]，当患者的情感需求无法得到医务人员的回应时，患者会出现不配合治疗的情况甚至发生护患冲突。叙事护理一方面给予治疗员一个倾听患者内心的机会，另一方面也为患者提供了向他人宣泄、与治疗员互动的机会，叙事护理过程成为联系护患之间的关系纽带，搭建了良好护患关系平台，同时叙事护理能力的培养将滋润干燥乏味的护理工作，缓和紧张的医疗氛围，促进护患和谐[12]。本案例通过叙事护理患者李某将困扰其内心的问题外化，使其能够从旁观者的视角客观看待痛苦的来源，并寻找到好母亲和好员工的社会价值，从而激励自己勇敢面对疾病、战胜疾病。通过叙事护理指导医护人员要关注患者所处的社会和文化背景，将患者视为有能力、有力量和有尊严的完整个体，帮助更多迷失在疾病痛苦中的患者寻找到生命的彩虹。

综上所述，成功的叙事护理是相互的，不仅需要护士充分了解患者病情、具备丰富的医学知识，还需要患者主动表达自己的处境和感受。在叙事过程中护患双方交换观点，使患者的情感需求得到满足，帮助患者在术后达到生理与心理的共同加速康复。