儿科科研项目伦理管理探讨*

丁 雯，漆林艳，毛姗姗，倪韶青

(浙江大学医学院附属儿童医院、国家儿童健康与疾病临床医学研究中心， 浙江 杭州 310052，chgcp@zju.edu.cn)

儿童是一个不同于成年人的群体，在不同生长发育过程中具有独特生理学特征，身心容易受到伤害，在疾病诊治过程中也具有医疗复杂性高、风险相对较大等特点[1]。随着社会经济的发展，儿童健康等问题社会关注度日益增加，涉及儿童的科研项目逐年递增，如何在保持科学研究先进性的同时，保障儿童群体的合法权益以及身心健康，一直是儿科临床科研项目管理过程中不可忽视的重要方面。2016年，为尊重和保护受试者的合法权益，规范涉及人的生物医学研究伦理审查工作，原国家卫生计生委发布《涉及人的生物医学研究伦理审查办法》(以下简称《办法》)[2]，明确要求从事涉及人的生物医学研究的医疗卫生机构应当设立伦理委员会，对本机构开展涉及人的生物医学研究项目进行伦理审查，保护受试者合法权益，促进生物医学研究规范开展，并提出特殊保护原则，要求对儿童等特殊人群的受试者予以特别保护。同时，《办法》首次明确提出，在学术期刊发表涉及人的生物医学研究成果的项目研究者，应当出具该研究项目经过伦理审查批准的证明文件。《办法》出台后，科研立项申请和期刊论文的伦理审查逐渐严格，研究人员的伦理意识不断提升。在这种大背景下，如何做好科研项目，特别是涉及儿童等弱势群体的科研项目的伦理审查，成为当前伦理审查的一大挑战。

本文结合我国儿科科研项目伦理审查和管理过程中普遍存在的问题，探讨优化完善相关策略和方案，以期为我国儿科科研伦理管理提供参考。

1 我国儿科科研项目伦理审查和管理中存在的问题

通过参与医疗机构伦理委员会第三方评估及文献调研发现，目前，我国儿科科研项目的伦理审查及管理与一般科研项目相比较，在伦理委员会体系制度建设、伦理审查过程、委员审查能力、监督管理、科研人员伦理意识等方面，不仅面临所有科研项目都存在的共性问题，还面临着一些特殊性问题。

1.1 科研伦理审查和管理中遇到的共性问题

①伦理委员会组织架构缺乏独立性[3-4]：部分医院伦理委员会主任委员由医院党委书记或者院长担任，在伦理审查过程中流于形式，不能真正落实伦理委员会的职责；②伦理委员会的运营缺乏监管：伦理委员会缺乏系统的外部监管和考核[1,3,5]；③科研人员的伦理认知有待加强：通过“基因编辑婴儿”事件反映出，我国部分科研人员伦理意识淡薄[5]；④科研人员递交伦理审查的材料有待完善：研究方案和知情同意书等材料的撰写不完整、欠规范[6]；⑤科研项目的伦理审查缺乏系统性管理：在过程管理、遗传资源管理[7]、跟踪审查[8]等方面仍有欠缺。

1.2 儿科项目伦理审查和管理中遇到的特殊性问题

①伦理委员会体系和制度建设缺乏儿科特色：部分医院开展涉及儿童的临床研究，但是其伦理委员会中未根据儿童群体的特殊性加入能代表儿科受试者的伦理委员；②伦理审查中没有注重对儿童这类弱势群体的保护：没有建立针对儿科项目伦理审查的风险控制原则，儿科受试者风险最小化原则不能得到很好落实，儿科受试者保护的审查不充分[9]；③儿科伦理委员审查能力有待提高：缺乏对儿科前沿知识的了解，对临床科研项目的审查过于严格，缺乏探索精神[3]；④科研人员对儿童这类弱势群体的保护意识不足。

基于以上问题，本文分别从我国科研项目伦理审查和管理中存在的共性问题，以及儿科专业科研项目伦理审查和管理中的特殊性问题出发，结合儿童专科医院实践经验，针对性的开展探讨，为进一步规范儿科科研项目伦理审查和管理提出建议。

2 科研伦理审查和管理共性问题的探讨与建议

2.1 建立独立的伦理委员会

《办法》明确医疗卫生机构应当采取有效措施保障伦理委员会独立开展伦理审查工作[2]。为确保伦理审查的客观、公平和公正，医学伦理委员会主任委员和副主任委员均不应由医院院长，药物临床试验机构主任、副主任，机构办公室主任、副主任担任，保证伦理委员会的独立性；在审查过程中，如果委员会成员身份与研究者身份相冲突时，做到提前声明并退出讨论和投票环节，保障伦理审查的独立性。

2.2 为科研伦理配备专职秘书以提高服务效率

伦理委员会秘书须参与伦理审查全过程，包括受理初始伦理审查申请、形式审查、准备和参与会议审查、出具伦理审查批件或意见、落实跟踪审查、建立健全项目档案等，秘书工作的质量与效率直接关系伦理审查的水准，进而影响临床研究的健康发展[10-11]。

为保障伦理委员会工作的有序高效运转，自2015年起，我院伦理委员会设两位秘书，分别负责药物临床试验及科研伦理的管理工作，且两位秘书互为AB角色，在其中一人因工作或个人原因不能在岗时，另一人代为行使职责，有效避免了因伦理秘书缺位而使伦理委员会日常工作受到影响的情况，提高了审查效率。

2.3 通过信息化手段提升审查速度

随着研究者伦理意识的逐步提高以及科研能力的提升，医院科研伦理审查项目数量逐年增加，如何提高审查效率是科研伦理管理的重要内容之一。

伦理委员会需要不断加快推进项目线上审查。我院已初步建成线上伦理审查系统，后续将开展系统操作培训，适时在会议审查过程中穿插使用线上系统，逐步从线下审查过渡到线上审查。线上审查的推进，也可以促进实施档案电子化管理。据估计，伦理秘书需要花费1/3的时间在伦理材料的整理、归档上，工作效率低。档案信息化一方面能在很大程度上减轻伦理秘书负担，让伦理秘书留有更多的时间在伦理委员会的管理和运营上；另一方面，电子档案在检索速度、存取档案方便程度等方面较纸质文档有绝对的优势。

2.4 将科研项目管理与科研伦理审查紧密结合

科研伦理审查贯穿项目申报、开展和结题各个环节，与科研项目管理密切相关。伦理委员会通过与科研管理部门的协作配合，加强对科研项目的伦理审查和监督管理。

①将科研伦理审查作为科研课题申报过程中的重要环节。在国家自然基金等项目指南中明确提出，涉及人的生物医学研究申请人须取得所在单位或上级主管单位伦理委员会的审核证明[12]。我院进一步细化管理流程，形成完整的管理体系(见图1)。科研管理部门负责统计涉及人的研究项目，通知研究者向伦理委员会递交伦理审查申请；伦理委员会以预审查的方式对项目进行评价，对于风险较高、科学性不强、伦理不符合有关规定的项目及时提出修改意见或直接不同意申报，并将审核结果反馈科研管理部门，为科研项目的申报把好第一道关。

图1 科研项目申请和立项流程图

②将伦理审查作为科研课题实施的重要前提。在国家或者省级项目确定是否立项后，科研管理部门将立项清单反馈伦理委员会并通知研究者；研究者递交正式伦理申请材料后，伦理委员会进行审查。涉及人的科研项目必须取得正式伦理批件后方可实施。

③将伦理培训作为科研项目培训的重要内容之一。我院在2019年浙江省自然基金申报工作启动会上新增伦理培训环节，重点就相关法律法规、伦理审查原则开展培训，强调了伦理审查的重要性和必要性。

2.5 加强医院对伦理委员会运营的监督和管理

《办法》[2]在监督管理方面，明确提出医疗卫生机构应当加强对本机构设立的伦理委员会开展的涉及人的生物医学研究伦理审查工作的日常管理，定期评估伦理委员会工作质量等。为切实落实文件要求，经医院研究决定，成立医院质量与安全管理委员会及其办公室，对医学伦理委员会的运营实行监督，形成纵向管理体系。医学伦理委员会按照要求，每季度抄送会议纪要并接受医院质量与安全管理委员会的核查，填补了医院对伦理委员会运营的监管空白。下一步，建议医院质量与安全管理委员会进一步细化监管和考核流程，增强管理委员会专业性，以期发现伦理委员会工作中存在的不足，及时提出改进意见或者建议，提升伦理委员会的规范化程度。

2.6 加强科研项目中人类遗传资源有效保护和合理利用的审查

人类遗传资源作为一种重要的战略资源，对我们认识生命本质、探索疾病发生发展的原理和机制、研发疾病预防干预策略、促进人口健康具有重要意义。我国政府一直高度重视人类遗传资源的有效保护和合理利用，早在1998年就印发了《人类遗传资源管理暂行办法》。随着经济社会形势的变化和科技的发展，涉及人类遗传资源的生物技术研究活动快速增长，为进一步规范管理相关活动，2019年，国务院发布《中华人民共和国人类遗传资源管理条例》(第717号令)[13]，明确采集、保藏、利用、对外提供我国人类遗传资源，应当符合伦理原则，并按照国家有关规定进行伦理审查。

伦理委员会在审查过程中重点关注：①研究目的明确、合法，研究本身维护我国公众健康、国家安全和社会公共利益；②研究方案合理，遵守相应的技术规范；③具备相适应的场所、设施、设备和人员；④明确对受试者合法权益的保护，特别是受试者隐私的保护；⑤明确告知受试者采集目的、采集用途、对健康可能产生的影响、个人隐私保护措施及其享有的自愿参与和随时无条件退出的权利，告知内容全面、完整、真实、准确；⑥项目开展前取得受试者的知情同意。

3 儿科科研伦理审查和管理特殊性问题的探讨与建议

3.1 建立具有儿科特色的伦理委员会

儿科科研项目的研究主体是儿童，儿童心智尚未健全，人格处于发展阶段，理解能力有限，研究设计和知情过程与成人有较大差异。因此，伦理委员会中要有儿科医生以及能代表儿童这一群体的非本机构社会人士。我院伦理委员会通过综合考虑，吸纳了1位业余取得心理咨询师、工科背景的社会人士和1位小学老师。通过实践证明，两位委员在审查项目时，能站在儿童的角度，审查知情同意书内容，从参与项目的风险和受益、费用和补偿、知情同意过程、语言等方面提出意见和建议，对于保障儿童受试者的权益发挥了很好的作用。

3.2 加强对儿童保护内涵的审查

儿童是弱势群体，伦理委员会在审查以儿童为对象的研究项目时，除遵循一般医学伦理学原则外，还应考虑到儿科临床研究特殊风险的审查及儿科受试者保护。为保障审查的规范性，我院伦理委员会根据不同类型的研究，设计了不同的方案审查表和知情同意书审查表，重点突出对儿童受试者保护内容的审查。

前瞻性临床研究方案的审查表中除了包含科学设计与实施、研究的风险与收益、受试者的招募、受试者的医疗保护、隐私和保密、儿童弱势群体的考虑、特定疾病人群、特定地区人群/种族的考虑(如有)等8个方面的审查要点，还针对儿童群体特点，特别增加“抽血量与年龄的适宜性”“临床试验风险等级是否小于最小风险”“是否依据风险程度，在方案制定针对性的儿童风险防范和保护措施”“是否必须选择儿科人群为受试者”“是否明确需获得法定监护人/父母双方知情同意，还是一方知情同意”“是否明确大于8岁儿童受试者签署书面知情同意”等审查要点。

儿科知情同意的审查表中在审查过程中重点关注[14]：①知情同意书的语言是否通俗易懂，是否与年龄相匹配；②补偿是否合适，是否有诱惑监护人/儿童的嫌疑；赔偿是否充分考虑了儿童受试者生长发育的特点；③是否包含儿童特殊的风险说明；④是否额外给儿童受试者家庭和儿童增加负担，以及参与试验相关费用问题；⑤是否包含受试者沟通的渠道，如伦理委员会和研究者的联系方式；⑥签字栏设计是否规范，是否包含监护人、见证人以及与儿童的关系说明；⑦是否包含儿童适用的知情同意书版本。同时，为规范知情同意书的撰写，伦理委员会在 2014 年按照相关法律法规制定了监护人版及未成年人版知情同意书模板；在2017年根据《中华人民共和国民法总则(2017)》第十九条“八周岁以上的未成年人为限制民事行为能力人”和二十条 “不满八周岁的未成年人为无民事行为能力人”，将未成年人版知情同意书分为未成年人(≥8岁)版和未成年人(<8岁)版，以供研究者参考。

3.3 不断提升委员的儿科科研伦理审查能力

伦理委员会委员审查能力是儿童受试者权益的重要保障。我院伦理委员会采用会前培训、参加学习班、举办继续教育班、参与其他医疗机构国际或国内认证、自学等多种形式定期组织委员参与伦理有关的法律法规、政策解读、审查能力等的培训，不断提高委员伦理审查能力。

科研项目的先进性要求委员不断吸纳学科前沿知识。科研项目通常是省、市，甚至国家级尖端技术，这些新技术和新理念使得审查难度进一步增加。伦理委员会鼓励委员除了参加伦理有关的培训外，积极参加与儿科领域前沿科技研究有关的学术研讨会，积累学科前沿知识。主任委员、副主任委员和学科专家也会适时通过各种方式，分享儿科领域前沿科技项目以及研究成果，方便委员在线学习。尽力以防出现因为委员对前沿技术不了解而不能审查，或者不予项目审查通过的情况发生。

3.4 加强临床科研人员儿科伦理培训，增强对儿童群体的保护意识

《办法》[2]明确要求伦理委员会要在本机构组织开展相关伦理审查培训。2015年和2018年，我院伦理委员会牵头举办了“儿科临床研究与伦理审查”国家级继续医学教育学习班，根据儿科临床研究的特殊性，设置了儿科临床研究的知情同意和知情同意书、儿科临床研究的特殊风险、儿科临床试验现状及实施注意事项、从研究者的角度如何完成一项高质量的儿科临床研究等系列课程，并进行考核。通过伦理委员会的培训、宣传和监管，多数科研人员对儿童群体的保护意识不断增强。儿科科研伦理初始审查项目数，2015年是2014年的3.7倍，2018年是2017年的3倍，增幅在近6年中最为明显。

4 结语

儿科科研伦理审查是科研伦理审查的一个重要方面，在管理和审查过程中有很多共性的问题需要解决，通过建立独立且规范的伦理委员会，保障伦理审查的公平公正，切实维护受试者的合法权益；配备科研伦理专职秘书，提高临床科研伦理管理质量；运用信息化手段，提升伦理审查速率，提高伦理委员会运营效率；通过与科研管理部门密切配合，实现对科研项目立项、实施及结题的全程监管；借助医院质量与安全管理委员会和第三方评估机构，对伦理委员会开展监督和评估，在一定程度上提升伦理委员会的规范性；加强科研项目中人类遗传资源有效保护和合理利用的审查，进一步规范人类遗传资源的管理。同时，在儿科科研伦理审查和管理过程中也要根据儿科临床研究特点，切实加强儿童这类弱势群体的保护，在伦理审查中加强对儿童保护措施等内容的审查，保障儿童受试者的合法权益和心理健康；组织委员参加伦理有关培训和儿科前沿技术交流学习，提升儿科科研伦理审查能力；组织开展针对科研人员的儿科相关伦理培训，提升研究者对儿童这类弱势群体的保护意识。相信通过以上多种举措，可进一步提升儿科科研项目的伦理审查能力和管理水平，助推我国儿科科研项目的开展以及儿童医药卫生事业的发展。