新疆地区肝包虫病患者临床特征和诊疗模式及预后的十年回顾性分析：一项单中心研究

张杰，齐宝文，宋巍，王锦国，巴合提·卡力甫，李玉鹏，田广磊，孟塬，陈雄*

肝包虫病是流行于世界畜牧业发达地区常见的人畜共患寄生虫病之一［1］，严重危害人体健康和经济发展，是我国西北地区各级卫生部门重点关注的公共问题。目前肝包虫病的主要诊断手段是影像学检查和实验室检查，主要治疗方式是手术切除，药物治疗也有一定疗效［2］。随着精准肝切除、腹腔镜下肝切除术的理念日益成熟［3］，肝包虫病诊疗模式在近年来亦发生巨大变化。肝包虫病为西部地区的“特色病”，其发病特点及预后情况是否也经历了同样巨大的变化?现将不同时期肝包虫病患者的临床资料分析如下，以期了解近10年肝包虫病患者预后改善情况，并为新疆地区肝包虫病防治工作提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2009年1月—2018年6月在新疆维吾尔自治区人民医院行手术治疗的723例肝包虫病患者的病历资料，其中男289例，女434例。因2014年前后新疆地区逐渐开展腹腔镜下肝切除术，为方便统计患者术后复发情况，故以此为节点分为第一阶段（2009—2013年）、第二阶段（2014—2018年6月）。纳入标准：在本院就诊并行手术治疗的肝包虫病患者（原发病灶均为肝脏），剔除外院手术、其余部位包虫（如肺包虫、脾包虫、骨包虫等）、病历资料不全者，最终第一阶段纳入患者324例、第二阶段纳入患者399例。

1.2 观察指标 记录患者的发病年龄、手术方式、术后是否有C级胆漏、复发情况、发现疾病方式、入院时检查方式、术后是否坚持口服阿苯达唑及有无局部复发/转移。分析不同阶段患者职业分布情况。

1.3 随访 采用门诊、住院复查、信函及电话等方式随访获得预后资料，患者术后3年内每隔3个月随访1次，3～5年每半年随访1次，随访截至2019年5月，随访终点为影像学检查确认复发或截至随访日期。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料以（x ±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同阶段患者发病年龄、手术方式分析 不同阶段患者发病年龄比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；第二阶段患者行腹腔镜内囊和/或外囊次全切除、开腹外囊摘除、腹腔镜外囊完整摘除、腹腔镜下解剖性肝段切除者所占比例高于第一阶段，开腹内囊和/或外囊次全切除者所占比例低于第一阶段，差异有统计学意义（P＜0.05，见表 1）。

2.2 不同阶段患者入院及检查情况分析 第二阶段患者因不适症状发现疾病者所占比例低于第一阶段，普查或筛查发现疾病者所占比例高于第一阶段，差异有统计学意义（P＜0.05）；第二阶段入院时行腹部彩超、腹部彩超低频+高频、腹部增强CT筛查者所占比例高于第一阶段，差异有统计学意义（P＜0.05）；第二阶段术后坚持口服阿苯达唑患者所占比例高于第一阶段，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

2.3 不同阶段肝包虫病患者预后及并发症分析 第二阶段肝包虫病患者局部复发、C级胆漏、术后肝功能异常、术后腹腔感染、术中出血＞775 ml发生率低于第一阶段，差异有统计学意义（P＜0.05，见表3）。

2.4 不同阶段复发肝包虫病患者临床分型分析 第二阶段囊肿型、单囊型、多子囊型、内囊塌陷型、实变型、钙化型比例与第一阶段比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表4）。

2.5 不同阶段肝包虫病患者职业分布情况 肝包虫病患者以牧民居多，其次为工人、学生等，详见表5。

表1 不同时期肝包虫病患者发病年龄和手术方式比较Table 1 Onset of age and surgical approaches in patients with hepatic echinococcosis treated in 2009—2013 and in 2014—2018

表2 不同时期肝包虫患者发现疾病方式、入院时检查方法、术后坚持口服阿苯达唑者所占比例比较〔n（%）〕Table 2 Proportions of disease detection method，admission health check，and postoperative adherence to oral albendazole in patients with hepatic echinococcosis treated in 2009—2013 and in 2014—2018

表3 不同阶段肝包虫病患者术后局部复发、C级胆漏、肝功能异常、腹腔感染、术中出血＞775 ml发生率比较〔n（%）〕Table 3 Local recurrence，grade C bile leakage and rupture rates，postoperative liver dysfunction and intraoperative bleeding over 775 ml in patients with hepatic echinococcosis treated in 2009—2013 and in 2014—2018

表4 不同时期复发肝包虫病患者临床分型〔n（%）〕Table 4 Clinical classification of hepatic echinococcosis in recrudescence patients treated in 2009—2013 and in 2014—2018

表5 不同时期肝包虫病住院病例职业分布情况Table 5 Distribution of occupations in hospitalized patients with hepatic echinococcosis treated in 2009-2013 and in 2014-2018

3 讨论

肝包虫病在我国西部牧民聚居区发病率高、危害严重。肝脏病灶切除是肝包虫病的首选治疗方案，随着1957年Couinaud提出肝功能性分段标准［4］，目前精准肝切除的概念已深入每位肝脏外科医师的心中［5］，在新世纪人文医学和循证医学兴起的背景下，研究者依托当前高度发达的生物医学和信息科学技术支撑而形成的一种全新的肝脏外科理论和技术体系［6］。依据此理论进一步提高了肝包虫病的根治率，同时减轻了患者的创伤。我国肝包虫病多见于西部农牧区，其发病率占包虫病总数的70%，严重危害人体健康和当地经济的发展。新疆地区基层医院仍以开腹内囊或内囊+大部分外囊摘除为主，此次研究显示第二阶段行腹腔镜下肝包虫切除术者所占比例呈小幅上升趋势，其中原因是多方面的，这与西北地区经济、交通及地理等诸多因素息息相关。随着腹腔镜技术的革命，腹腔镜肝切除体现出独特的优势，包括切口小、创伤小、解剖结构显示清晰等［7］。本研究显示，第二阶段行腹腔镜肝包虫外囊摘除或腹腔镜下肝包虫外囊切除的患者比例呈明显上升趋势，2019年9月本院完成西北地区首例Ⅳ代达芬奇机器人下肝包虫外囊切除，这标志着肝包虫病的外科治疗再次迎来全新的理念。肝泡型包虫病是包虫病的一种，主要由多房棘球绦虫所致，较少见，但其生物学行为呈弥漫浸润性生长，素有“虫癌”之称［8］，其致病性强、致残率和致死率高。肝移植术是终末期肝功能衰竭、 难治性肝泡型包虫病患者的唯一希望［9］。自体肝移植则将肝切除与肝移植有效结合［10］，在当前肝源稀缺环境下，其价值已然明确，近年来本院在逐步开展此项技术，力求最大限度改善新疆地区晚期肝包虫病患者的生存质量。第二阶段肝包虫病患者局部复发、C级胆漏、术后肝功能异常、术后腹腔感染、术中出血＞775 ml发生率低于第一阶段，但术后复发率与OZTURK等［11］报道的17.8%相比仍有所差距。本研究显示患者不同时期的平均发病年龄无显著差异，接近相关流行病学报道［12］，但尚需大规模流行病学资料证实。

肝包虫病防治工作是由筛查/普查、早诊早治及综合治疗三位一体的全方位诊疗［13］。尤其是其筛查工作，更应是防治工作的重心所在。本研究显示，不同阶段因体检入院的患者比例呈显著上升趋势，同时研究显示全组病例中，女性病例达到434例，这与相关数据显示一致［14］。分析原因为牧区女性一般负责日常琐碎的家务劳作，喂牲畜、剪牛羊毛、挤牛奶，暴露于包虫虫卵环境的机会较多。提示各级卫生部门在制定肝包虫病防治工作决策时绝不可忽视具有牧区居住史的女性。随着社会经济的不断发展、全民体检的展开，愈来愈多的肝包虫病患者被发现，并得到积极治疗，从而避免了一系列如包虫破裂、包虫囊内感染、晚期包虫转移等严重并发症［15］。另一方面随着居民健康保健意识不断加强，加之国家推行农村合作医疗，城乡居民收入增加，患者入院前完善了必要的影像学检查，尤其是在肝囊肿与CL型包虫的鉴别方面，通过腹部超声（低频+高频探查）模式，最大限度地避免了肝囊肿与CL型包虫的漏诊与误诊［16］。术后的随访数据显示，第二阶段术后需口服阿苯达唑的患者比例上升，近年来药物载体及靶向药物迅速发展，新型抗包虫药物如阿苯达唑壳糖体等成为治疗包虫病的新方向［17］，反映出新疆地区的包虫防治工作略见成效。

牧区牧民的包虫防治工作，一直是各级卫生部门关注的焦点，而本组数据显示非牧区居民的发病构成比呈上升趋势，分析原因与随着城市社会化的进程加快、流动人口增多有关，有研究曾报告过包虫病有城区蔓延趋势［18-19］。在包虫临床分型方面第二阶段囊肿型、单囊型、多子囊型、内囊塌陷型、实变型、钙化型比例与第一阶段比较，差异无统计学意义，与相关研究结果一致［20-21］。

新疆地区包虫病防治工作需进一步加强疾病预防同个体化诊疗模式的有机结合［22］，以期改善患者预后。本研究为单中心临床病历资料，为新疆地区肝包虫病防治工作提供了一定的理论依据，但因条件所限此次纳入患者资料的代表性有所局限，有待于多中心、大型临床流行病学资料进一步证实。

作者贡献：张杰进行研究设计与实施、资料收集整理、撰写论文并对文章负责；齐宝文、宋巍、王锦国进行研究实施、评估、资料收集；巴合提·卡力甫、李玉鹏、田广磊、孟塬进行数据收集处理；陈雄进行质量控制及审校 。

本文无利益冲突。