血管内介入栓塞术与显微外科动脉瘤夹闭术治疗颅内动脉瘤破裂的疗效对比研究

李雄飞，胡 伟，周明安，田少斌

颅内动脉瘤破裂是蛛网膜下隙出血最常见原因，有较高的病死率和致残率，目前，手术治疗是其首要治疗方法。近年来，随着血管内介入疗法及相关技术的不断改进，血管内介入栓塞术治疗颅内动脉瘤破裂的比例正逐步增加[1-2]。本研究观察血管内介入栓塞术治疗颅内动脉瘤破裂的疗效，并与相对成熟的显微外科动脉瘤夹闭术进行对照，为临床治疗颅内动脉瘤破裂提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年3月—2017年1月就诊于我院拟行手术治疗的颅内动脉瘤破裂病人71例，根据病人选择手术方式的不同分为观察组(31例)与对照组(40例)，两组年龄、体质指数、性别、Hunt-Hess分级、瘤体侧别、瘤体大小、基础病等基线资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，详见表1。

表1 两组基线资料比较

1.2 病例选择标准

1.2.1 纳入标准 ①经颅内血管造影或CT血管成像(CTA)检查确诊为首发单个颅内破裂动脉瘤，以自发性动脉瘤破裂所致蛛网膜下隙出血入院；②年龄≥18岁，且瘤体位于大脑前中交通动脉、前中动脉及脉络膜前动脉；③Hunt-Hess分级Ⅰ～Ⅲ级[3]；④对本研究知情并签署知情同意书。

1.2.2 排除标准 ①坚持内科治疗，或其他原因未进行手术治疗，或采用显微外科动脉瘤夹闭术与血管内介入栓塞术联合治疗；②瘤体位于Willis环后部、海绵窦段及颈内动脉岩骨段、颅外段；③既往凝血异常、意识障碍或长期服用免疫抑制剂、激素等可能影响检测指标。

1.2.3 剔除标准 依从性差、失访、主动退出等各种原因未完成研究者。

1.3 手术方法 观察组行血管内介入栓塞术采用Seldinger穿刺法经股动脉插入导管鞘，依据术前影像学资料对瘤体定性、定位，选择适宜角度充分显露动脉瘤颈，全身肝素化状态，动脉瘤腔内缓缓置入合适弹簧圈，确保载瘤动脉通畅，尽可能栓塞瘤体，弹簧圈置入前后均行数字减影血管造影技术(DSA)。若瘤颈宽大，支架辅助栓塞，瘤腔内先置入微导管以部分栓塞动脉瘤，随后缓缓释放支架骑跨动脉瘤开口，于支架完全打开前充分填塞动脉瘤。

对照组行显微外科动脉瘤夹闭术：经Yasargil翼点开颅，镜下顺着外侧裂静脉剪开蛛网膜，依次分离外侧裂池、鞍上池，适度释放脑积液，充分显露载瘤动脉、动脉瘤颈(必要时可采用临时性动脉瘤夹行载瘤动脉临时阻断)后，完全夹闭动脉瘤颈。如为暴露困难、瘤颈宽大的颈内动脉-后交通动脉瘤，宜行前床突磨除术。所有手术由我院同一名具有高级职称的高年资主任医师主刀完成。

1.4 观察指标 通过Excel表格，采用双人双录、专人核对、及时备份等方式收集手术成功率、手术时间、术中出血量、住院时间、围术期并发症、预后、术后6个月随访情况。①对照组术后复查CTA，将手术结果分为完全夹闭(手术成功)、部分夹闭；观察组术后复查脑血管造影，瘤体瘤颈完全不显影为100%栓塞，瘤颈少许、全部残留且瘤体无残留者为95%栓塞、90%栓塞，瘤颈并少许瘤体残留为80%栓塞，瘤体明显残留者为<80%栓塞，栓塞<80%、80%～95%、>95%且<100%、100%者分别为瘤体残留、瘤颈残留、次完全栓塞、完全栓塞(手术成功)。②并发症包括脑积水、脑梗死、癫痫、脑血管痉挛、颅内感染等。③出院前参照格拉斯哥预后评分(Glasgow Outcome Scale Expanded，GOSE)[4]评定预后情况，1～3分为恢复不良，4～5分为恢复良好。④出院后每个月随访1次，记录术后6个月预后情况及影像学结果(复发、残留稳定、动脉瘤消失)。

2 结 果

2.1 完成试验情况 两组各失访1例、主动退出研究1例，观察组1例依从性差，对照组2例依从性差，均剔除，90.14%(64/71)的受试者完成试验。

2.2 两组手术成功率比较 观察组完全栓塞27例，瘤颈残留1例；对照组完全夹闭34例，部分夹闭2例。观察组手术成功率为96.43%(27/28)，对照组手术成功率为94.44%(34/36)，两组手术成功率比较差异无统计学意义(χ2=2.856，P=0.106)。

2.3 两组手术时间、术中出血量、住院时间比较 观察组术中出血量、住院时间少于对照组(P<0.05)，两组手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

表2 两组手术时间、术中出血量、住院时间比较(±s)

2.4 两组围术期并发症发生情况 观察组围术期并发症发生率为10.71%(3/28)，明显低于对照组的33.33%(12/36)，差异有统计学意义(χ2=12.856，P=0.016)。详见表3。

表3 两组围术期并发症发生情况 单位：例

2.5 两组预后情况 出院时：观察组2例恢复不良病人中死亡1例，系宽颈、动脉瘤体较大者，术后第3天因脑缺血死亡；对照组3例恢复不良病人中死亡1例，系颅内血肿所致脑疝形成，术后第2天因脑水肿严重而死亡。术后6个月：观察组新增死亡1例，系脑栓塞后缺血梗死；对照组新增死亡1例，系动脉瘤部分夹闭者，出院35 d时再次破裂抢救无效死亡。两组出院时、术后6个月手术恢复良好率比较差异无统计学意义(P>0.05)，两组术后6个月复发率比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表4～表6。

表4 两组出院时预后情况 单位：例(%)

表5 两组术后6个月预后情况 单位：例(%)

表6 两组术后6个月影像学评价情况 单位：例(%)

3 讨 论

脑血管意外发病率调查发现，颅内动脉瘤居于脑血栓、高血压脑出血之后，居第3位，病情极其凶险、多数需手术干预[5-6]。传统手术理念主张瘤体近心端结扎血管(如颈动脉)，之后用肌组织包裹动脉瘤，但疗效欠佳，目前仅作为辅助技术。随着显微外科的不断发展，经翼点的显微夹闭术得到国内外学者认同，既往常作为颅内动脉瘤手术的金标准。直至20世纪末Guglielmi发明电解可脱式铂弹簧圈，向手术夹闭提出挑战。多年来，受限于相对有限的手术经验及动脉瘤的特殊性，血管内介入手术一直被作为显微夹闭术的补充技术。至21世纪初，跨国开展的蛛网膜下隙出血动脉瘤试验发现，血管内介入手术同样可获得较低的致死率、致残率，使得血管内介入手术逐步得到重视，逐步替代手术夹闭术[7-8]。近年来，动脉瘤诊疗指南相继问世[9-10]，介入栓塞手术适应证为Hunt-Hess分级高、手术耐受差(如高龄)、动脉瘤位置深(如基底动脉)、分级较高、瘤体颈合适且易插入微导管，显微夹闭术适应证为Hunt-Hess分级低、动脉瘤位置表浅且前循环、病人手术耐受力强或宽瘤颈等介入困难、失败者，但在手术选择方面仍有较多争议。

本研究结果显示，两组手术成功率均较高，其出院时、术后6个月手术恢复良好率比较差异无统计学意义(P>0.05)，观察组术中出血量、住院时间少于对照组(P<0.05)，并发症发生率低于对照组(P<0.05)，与华鑫[11]的研究结果一致，提示血管内介入栓塞术与显微外科动脉瘤夹闭术治疗新发、单个Hunt-HessⅠ～Ⅲ级动脉瘤均有效，但血管内介入栓塞术创伤小、恢复快。血管内介入栓塞术应首先确保手术成功，严格把握手术适应证。对于瘤体位于前循环者，通常既可采用血管内介入栓塞术，又可采用显微外科动脉瘤夹闭术，病人伴有脑出血者行手术夹闭一方面可清除血肿、降低颅内压，另一方面，直视下手术，更有助于辨别解剖关系，从而获得更为持久稳定的夹闭疗效。其他适用手术夹闭的特殊情况还有[12-13]：①Hunt-HessⅠ～Ⅲ级、瘤体位于颈内动脉系统、瘤体小于5 mm者；②解剖变异、血管痉挛严重而无法正常置管，瘤体不足3 mm且瘤颈较宽或瘤体巨大、颅内血肿压迫症状明显，严重危及生命者；③瘤体位于大脑中动脉，瘤颈宽，载瘤动脉分支多且与颈内动脉直接延续，不利于血管内介入栓塞术者。值得注意的是动脉瘤位于后循环、颅底时，手术夹闭风险较大，易选择血管内介入栓塞术，不仅避免了手术创伤，而且减少了对动脉瘤周围组织和血管的影响，降低了动脉瘤再破裂风险，对于病情危重、不适合手术者具有一定优势[14]。此外，对于多发动脉瘤，无论是采取何种手术方式，应尽量一次性完整地处理病灶；若同时伴有瘤破裂，其关键是处理责任病灶，不能一次性处理完全者，有限处理破裂者[15]。对应瘤体较大、颈宽及无颈动脉瘤，建议血管内介入栓塞不全时改行显微外科动脉瘤夹闭术，显微外科夹闭术夹闭不全时可联合血管内介入栓塞术，将两种手术互相补充运用[16-17]。

最后，颅内动脉瘤破裂病人多以急诊入院，应首先考虑病人安全为宜。首先，降颅压、稳定血压、抗抽搐等处理可有效防止再出血，不容忽视；其次，应仔细审阅病人影像学资料，评估病人病情，制定手术方案，从而保证治疗顺利；最后，治疗后需评估神经功能，复查血管造影或CTA，了解手术效果，评定再破裂出血风险。总之，综合考虑动脉瘤分级、大小、形态、位置及术者经验等因素行个体化治疗有望使病人受益最大化。