血栓抽吸联合比伐卢定、替罗非班对急性ST段抬高型心肌梗死病人预后的影响

孙江丽，张晓平

急性ST段抬高型心肌梗死(ST-elevation myocardial infarction，STEMI)是冠状动脉病变诱发的急性闭塞性血栓，在临床中属于急危重病，严重威胁人类的健康[1]。直接经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention，PCI)是目前治疗急性STEMI最有效的方法，可快速开通闭塞动脉，改善心肌灌注，但在PCI治疗中，易出现血管痉挛、斑块脱落、远端微循环栓塞而影响病人预后[2]。比伐卢定已广泛应用于PCI的抗凝治疗，替罗非班为PCI术前的首选药物，具有良好的改善心肌缺血作用，而血栓抽吸能减轻病人血栓复合，改善心肌再灌注，但三者联用是否能改善预后仍存在争议[3]。本研究对我院行PCI治疗的急性STEMI病人给予血栓抽吸联合比伐卢定、替罗非班治疗，探讨该治疗方案对病人预后的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2014年10月—2017年10月于河南省三门峡市中心医院行PCI治疗的198例急性STEMI病人的临床资料。纳入标准：①符合美国心脏病学会基金会/美国心脏协会(ACCF/AHA)制订的STEMI诊断标准[4]；②0.5 h<持续胸痛时间<12.0 h；③心电图显示2个及以上导联ST段抬高，抬高>0.1 mV，或新出现的左束支传导阻滞；④心肌损伤标志物(肌钙蛋白或肌酸激酶同工酶)水平超过正常参考值上限的3倍；⑤符合PCI治疗指南[5]；⑥PCI治疗前血栓积分≥2分。排除标准：①术前接受过溶栓治疗；②近期有重大手术史者；③合并严重肝、肾功能障碍；④合并凝血功能障碍或出血性疾病；⑤对本研究用药过敏者；⑥心源性休克或脑卒中；⑦合并动静脉畸形、恶性肿瘤；⑧合并心肌梗死机械并发症。其中给予血栓抽吸联合替罗非班、比伐卢定治疗的108例病人作为观察组，给予血栓抽吸联合替罗非班治疗的90例病人作为对照组。观察组108例，男61例，女47例；年龄(57.29±7.15)岁；梗死血管：右冠状动脉53例，前降支28例，回旋支27例；病变血管支数(2.19±0.76)支；合并糖尿病35例，高脂血症53例。对照组90例，男54例，女36例；年龄(57.64±8.22)岁；梗死血管：右冠状动脉41例，前降支30例，回旋支19例；病变血管支数(2.28±0.73)支；合并糖尿病24例，高脂血症47例。两组性别、年龄、梗死血管、病变血管支数、糖尿病、高脂血症等基线资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有病人入院确诊后均给予氯吡格雷300 mg、阿司匹林600 mg顿服，经股动脉行PCI，术前鞘管内注入肝素100 U/kg，选取6F指引导管，经引导丝送至梗死相关动脉远端，PCI先用Extractor血栓抽吸导管于病变血管前后反复抽吸2次或3次，而后再行球囊扩张和支架置入，血栓抽吸后血栓积分低于2分。两组术前静脉推注替罗非班(鲁南贝特制药有限公司生产，国药准字H20090328)10 μg/kg，而后静脉注射100 U/kg肝素，沿导丝送入合适的球囊，扩张后置入直径、长度合适的支架，造影后根据血管病变特点置入合适的雷帕霉素药物洗脱支架，术中以0.15 μg/(kg·min)的速度静脉输注替罗非班维持36 h。观察组在上述基础上，术前静脉注射比伐卢定(江苏豪森药业股份有限公司生产，国药准字H20140057)0.75 mg/kg，以1.75 mg/(kg·h)的速度静脉输注至手术结束。两组病人术后口服阿司匹林肠溶片每次300 mg，每日1次，1周后剂量调整为100 mg/d，替格瑞洛每次180 mg，每日1次，1周后剂量调整为每次90 mg，每日2次，至少坚持服用12个月。

1.3 观察指标

1.3.1 心肌梗死溶栓试验(TIMI)血流分级标准 0级：无灌注，闭塞部分及血管远端无前向血流；1级：渗透、无灌注，造影剂部分通过闭塞部位，但未充盈远端血管；2级：部分灌注，造影剂完全充盈闭塞部位和远端血管；3级：完全灌注，造影剂完全、迅速充盈远端血管，并快速清除[6]。

1.3.2 心功能指标 术前和术后30 d，采用ECG-1350P十二导联心电图机测定病人T波峰-末间期(Tp-e)、Tp-e/校正QT间期(Tp-e/QTc)，采集病人空腹静脉血，抗凝处理，离心后取血浆，采用酶联免疫吸附法测定血浆B型利钠肽(BNP)水平。

1.3.3 ST段回落率 术后2 h，行心电图检查，与术前心电图比较，ST段回降≥30%即判定为ST段回落，记录两组ST段回落率。

1.3.4 全球急性冠状动脉事件注册评分(GRACE)和出血风险评分(CRUSADE) 采用GRACE评分评估病人的死亡风险，包括心率、收缩压、年龄、Killip分级、肌酸激酶等内容，≤108分为低危，109～140分为中危，>140分为高危；采用CRUSADE评分评估病人的出血风险，包括收缩压、糖尿病、心率、肌酐清除率等内容，≤30分为低危，31～40分为中危，>40分为高危[7]。

1.3.5 主要不良心脏事件(MACE) 记录两组术后30 d MACE(包括死亡、再发心肌梗死、再发心绞痛、出血、恶性心律失常)发生情况。

2 结 果

2.1 两组术前、术后TIMI血流分级比较 两组术后TIMI血流分级均明显优于术前(P<0.05)，但观察组术后TIMI血流分级优于对照组(P<0.05)。详见表1。

表1 两组术前、术后TIMI血流分级比较 单位：例(%)

2.2 两组术前、术后心功能指标比较 术后30 d，两组Tp-e间期、Tp-e/QTc及血浆BNP水平均明显低于术前(P<0.05)，且观察组Tp-e间期、Tp-e/QTc及血浆BNP水平均低于对照组(P<0.05)。详见表2。

表2 两组术前、术后心功能指标比较(±s)

2.3 两组术后ST段回落率及GRACE、CRUSADE评分比较 观察组术后ST段回落率高于对照组(P<0.05)，GRACE、CRUSADE评分均低于对照组(P<0.05)。详见表3。

表3 两组术后ST段回落率及GRACE、CRUSADE评分比较

2.4 两组术后30 d MACE发生率比较 术后30 d，观察组MACE发生率为12.96%，明显低于对照组的26.67%(P<0.05)。详见表4。

表4 两组术后30 d MACE发生率比较 单位：例(%)

3 讨 论

冠状动脉硬化是STEMI的病理基础，动脉粥样硬化斑块可通过两种病理机制引发STEMI，一是斑块增大阻塞动脉血流，引发相关供血区心肌缺血；二是斑块破裂和血栓形成使动脉突然闭塞引发STEMI[8]。两种机制往往相互联系，其中第2种机制是STEMI主要的病理基础，也为STEMI的抗心肌缺血和再灌注治疗提供了重要的理论基础[9]。抗血栓和心肌再灌注是急性STEMI病人主要的治疗手段，其治疗目标是快速开通罪犯血管，恢复冠状动脉血流，减小心肌梗死面积[10]。PCI在挽救STEMI病人生命的治疗中发挥重要作用，由于病人血液长期处于高凝状态，加之微循环栓塞，仍有约30%的病人PCI术后心肌灌注未完全恢复，血栓抽吸、替罗非班、比伐卢定是减少急性STEMI病人血栓负荷常用的辅助治疗方法及药物[11]。本研究对我院行PCI治疗的急性STEMI病人给予血栓抽吸联合比伐卢定、替罗非班治疗，发现该治疗方案能有效改善病人预后。

血栓抽吸是广泛应用于心血管疾病治疗中的一种新手段，是通过真空泵或手工抽吸迅速将冠状动脉内血栓和斑块碎片吸出。经研究证实，该方法不仅能减轻STEMI病人的血栓负荷、改善心肌再灌注，还能降低术后无复流的发生率，因此，从理论上讲，血栓抽吸能改善行PCI治疗STEMI病人的预后[12]。比伐卢定是特异性的凝血酶抑制剂，是由20个氨基酸合成的多肽，与传统抗凝剂相比，比伐卢定的优势在于，其无需辅因子，可直接发挥抗凝作用，且不受血小板第4因子的影响，可避免肝素介导的血小板减少症[13]。另外，比伐卢定还具有抗血小板、抗凝血酶双重作用，其相关研究为PCI中特异性凝血酶抑制剂的应用提供了大量的临床依据[14]。替罗非班是非肽类血小板膜糖蛋白(GP)b/Ⅲ受体拮抗剂，可从受体水平切断血小板的聚集和黏附，是强效的血小板抑制剂之一[15]。本研究结果显示，两组术后TIMI血流分级均明显优于术前，但观察组术后TIMI血流分级优于对照组，说明观察组治疗方案更有助于降低梗死相关动脉的血栓负荷，可能与三者联合的协同作用有关，血栓抽吸能清除动脉内斑块碎片，替罗非班能弥补比伐卢定不能抑制血小板聚集，增强比伐卢定的抗凝效应。

从心功能方面来看，观察组术后30 d Tp-e、Tp-e/QTc和血浆BNP水平均低于对照组，说明比伐卢定、替罗非班联合血栓抽吸更有助于病人术后早期心功能的恢复，从而减少恶性室性心律失常的发生。PCI术后ST段回落率主要反映心肌灌注状态，与TIMI血流分级相比，其能更好地揭示心肌再灌注效果，观察组术后ST段回落率高于对照组，进一步说明血栓抽吸联合比伐卢定、替罗非班在改善心肌再灌注方面疗效更优[16]。GRACE、CRUSADE评分是近些年用于评估STEMI病人出血风险、死亡风险的指标[17]，观察组GRACE、CRUSADE评分均低于对照组，术后30 d MACE发生率也低于对照组，提示血栓抽吸联合比伐卢定、替罗非班治疗安全性较高。

综上所述，血栓抽吸联合比伐卢定、替罗非班可有效改善急性STEMI病人PCI术后TIMI血流分级和心肌再灌注水平，促进心功能恢复，降低MACE发生率，改善病人预后。但本研究为回顾性研究，纳入病人对既往病史、血栓负荷等要求较多，部分结果可能存在数据偏倚，其远期疗效亦有待进一步大样本研究。