主动脉内球囊反搏联合体外膜肺氧合对心源性休克病人存活率及安全性的影响

蒙 革，吴 伟 ， 冯海合，石银华，杨明华，殷珊珊，王晓洁

心源性休克是心功能极度减退而致的周围循环衰竭的一种综合征，病死率极高。主动脉内球囊反搏(intra-aortic balloon pumping，IABP)及体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)是目前最为常用的循环辅助支持技术。IABP可提高心肌氧供同时减少心肌对氧的需求[1]；而ECMO是心肺支持最为有效的措施之一[2-3]。两者联合可以达到互补协同的效果[4-6]，一方面IABP的应用可弥补ECMO平流灌注的不足，但IABP并不能替代心肺泵血的生理功能，而ECMO在改善氧合指数的同时可减少心脏做功，并为重要脏器提供搏动性灌注。石家庄市第一医院自2014年9月开始将IABP与 ECMO联合应用于急性心源性休克的辅助治疗，取得了满意疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2014年9月—2018年3月石家庄市第一医院收治的心源性休克病人72例，病因包括急性心肌梗死41例，暴发性心肌炎26例，心瓣膜病5例。纳入标准：①年龄≥18岁；②持续收缩压<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)且心率>90次/min或正性肌力药物/缩血管药物维持收缩压>90 mmHg；③伴有肺淤血和终末器官低灌注；④对升压药物的疗效欠佳。排除标准：①低血容量休克、过敏性休克及感染、创伤、中毒等病因所引起的休克；②主动脉夹层、重度主动脉瓣关闭不全、主动脉窦瘤破裂、严重周围血管病变、严重凝血功能障碍等IABP 禁忌病人。根据治疗方式分为辅助组(39例)和对照组(33例)。

1.2 方法 对照组采用常规药物及呼吸支持治疗，辅助组在对照组基础上加用IABP和ECMO辅助支持治疗。ECMO 灌注系统包括Medtronic550 型离心泵、Medtronic氧合器、Medtronic肝素涂层插管、ECMO预充液1 000 mL(含肝素10 mg)。全身肝素化后，分别经股动脉、股静脉插入Medtronic肝素涂层插管，行静-动脉ECMO，股动脉插管旁用14G导管插入远端股动脉接一旁路。静脉引流压≤30 mmHg，膜肺吸入氧浓度为 60%。待病人循环稳定后，撤除ECMO辅助。ECMO辅助过程中同时实施IABP。采用ARROW公司AutoCAT2型IABP机及IABP导管(根据病人身高选择导管长度)。IABP 植入方法：采用 Seldinger 技术于股动脉穿刺置球囊导管至降主动脉，球囊导管置入后连接IABP机，X 线摄片确定位置后启动反搏治疗(反搏频率设定为 1∶1)，模式为心电图或动脉压触发，IABP 开始后给予低分子肝素持续静脉输注，使活化部分凝血酶原时间维持在 200～250 s。当病人的血流动力学明显改善后，逐渐降低反搏比例至 1∶4时，立即撤除IABP。

1.3 观察指标 ①收集两组病人入院时一般资料，包括性别、年龄、原发病、合并症、吸烟史、术前左室射血分数(LVEF)、肺毛细血管楔压(PCWP)等；②剔除不能完成治疗及死亡病例，比较两组治疗前后收缩压、舒张压、中心静脉压(CVP)、心率、PCWP、LVEF、心脏指数(CI)、脑钠肽(BNP)、急性生理功能和慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHE Ⅱ)评分及尿量；③记录两组病人预后及并发症情况。

2 结 果

2.1 两组病人基线资料比较 两组病人性别、年龄、原发病、合并症、吸烟史比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。详见表1。

表1 两组病人基线资料比较

2.2 两组治疗前后血压、CVP、心率及PCWP比较 两组治疗后收缩压、舒张压较治疗前升高，CVP、心率、PCWP较治疗前下降，差异均有统计学意义(P<0.05)，辅助组治疗后收缩压、舒张压高于对照组，CVP、心率、PCWP低于对照组，但差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

表2 两组治疗前后血压、CVP、心率及PCWP比较(±s)

2.3 两组治疗前后LVEF、CI、BNP、APACHE Ⅱ评分及尿量比较 两组治疗前LVEF、CI、BNP、APACHE Ⅱ评分、尿量比较差异均无统计学意义(P>0.05)，两组治疗后LVEF、CI、尿量均较治疗前增加(P<0.05)，BNP、APACHE Ⅱ评分均较治疗前降低(P<0.05)，但辅助组改善程度优于对照组(P<0.05)。详见表3。

表3 两组治疗前后LVEF、 CI 、BNP、 APACHE Ⅱ评分及尿量比较(±s)

2.4 两组病人存活率、并发症及存活者住院时间比较 辅助组存活率高于对照组(P<0.05)，两组神经压迫、出血、感染、下肢缺血发生率及存活者住院时间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表4。

表4 两组病人生存率、并发症及存活者住院时间比较

3 讨 论

心源性休克是指充分补液治疗后仍存在持续收缩压<90 mmHg 并伴有终末器官低灌注的临床表现。IABP操作相对简便，能够迅速改善病人临床症状，是颇受介入医师喜爱的心室辅助装置之一，但应用于难治性心源性休克及危重心脏病的研究仍然缺乏。IABP是采用 Seldinger 技术将大小适宜的球囊置于降主动脉，通过心电或脉压触发模式使球囊在左室舒张时充气，提高主动脉舒张压及增加心脏灌注量；在左室收缩时放气，降低左室后负荷，减少心肌氧耗。但IABP的作用效能发挥受心脏本身功能的制约，有研究表明，病人收缩压水平维持在 50 mmHg及以上，IABP才能发挥有效作用[7]，另外IABP 的作用效果受到球囊位置、反搏压、病人心室率及心律等多因素的影响[8]。关于IABP能否有效降低心源性休克的死亡率还未取得相对一致的研究结果[9-12]。ECMO 具有替代肺脏气体交换作用及部分/全部心脏泵血的功能，对重症病人可提供强大的呼吸和循环功能支持，有研究显示，ECMO辅助支持可提供 50%～75%的心排血量[13]。一般来说如果自身心脏有一定功能，可单纯行IABP 以增加冠状动脉灌注和减缓左心室张力，如果单纯应用 IABP 效果欠佳时则考虑联合 ECMO 治疗。大量研究证实，对于仅靠 IABP 辅助而不能有效改善血流动力学状况的病人，ECMO 联合 IABP 治疗可达到较为满意的治疗效果[14-15]。

本研究结果显示，ECMO 联合 IABP 治疗可使病人血流动力学状况及LVEF、CI、尿量、BNP、APACHE Ⅱ评分、存活率等指标明显改善，并且在LVEF、CI、尿量、BNP、APACHE Ⅱ评分、存活率等方面明显优于对照组。提示IABP联合ECMO辅助治疗对心源性休克具有确切的治疗作用，可明显改善病人的预后。但是机械辅助循环在改善循环的同时可使并发症明显增加。国内文献显示，IABP联合ECMO辅助的并发症主要有出血、感染、下肢缺血、神经系统并发症、肾功能障碍等[16-17]。本研究中辅助组主要并发症包括神经压迫、出血、感染、下肢缺血等，但与对照组相比差异无统计学意义。提示IABP 联合ECMO辅助治疗的安全性较好，可在一定程度上减少介入医师的顾虑。最新一项Meta 系统分析表明，IABP应用后大出血及下肢缺血风险明显低于其他心脏辅助装置，原因在于IABP与其他心室辅助装置相比外径更小，对血管的损伤较小，为 IABP 的应用提供了更高的安全保障[18]。从理论上讲，两种机械装置的联合应用会使血液破坏的可能性增加，但有研究证实两者联合应用过程中红细胞、血浆、血小板等血制品的使用量并不会明显增加[19-20]。

综上所述，ECMO 联合 IABP 辅助可以改善心源性休克病人的心功能，提高存活率，且安全性较好。但本研究仅为单中心回顾性研究，且纳入病例较少，因此，还有待于大样本、多中心的前瞻性研究来证实。有关 ECMO 联合 IABP 辅助的适应证、使用时机及相关并发症预防处理等仍需进一步的研究探讨。