脐血AFABP、瘦素与非妊娠期糖尿病巨大儿发生的相关性分析

叶艳，丁苗苗，王玉环，闫洪涛，杨新军

（1.温州医科大学 公共卫生与管理学院 预防医学系，浙江 温州 325035；2.温州医科大学附属第二医院育英儿童医院 产科，浙江 温州 325027）

巨大儿（macrosomia）是指出生体质量≥4 000 g 的活产新生儿[1]，其在全球的发生率呈上升趋势[2]。 分娩巨大儿会增加新生儿窒息、产后出血等产科问题及新生儿后期罹患代谢疾病的风险[3]。目前国内外研究多关注妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）巨大儿，而非GDM巨大儿发生的原因还不清楚。脂肪细胞型脂肪酸结合蛋白（adipocyte fatty acid binding protein，AFABP）是一种胞质蛋白，可调节脂类的运输、代谢和储 存[4]，研究表明它可作为脂肪量的替代参数[5]。瘦素是一种典型的细胞因子，妊娠期间母体脂肪储存增加其循环水平升高，瘦素抵抗状态促使母体摄食过量和体质量增加，从而有助胎儿的生长发育[6]。研究发现瘦素联合AFABP基因缺陷（ob/ob-aP2-/-）小鼠的体质量会高于单独瘦素基因缺陷小鼠（ob/ob）[7]。综上，瘦素和AFABP均能调节体质量与能量代谢。本研究拟探讨脐血AFABP、瘦素与非GDM巨大儿发生的关系，为非GDM巨大儿的发生提供新的线索。

1 对象和方法

1.1 对象 收集2015年6月至2016年6月于温州医科大学附属第二医院育英儿童医院进行常规产检并于该院分娩的产妇及新生儿。巨大儿组为出生体质量≥4 000 g的新生儿，对照组为随机选择出生体质量2 500～3 999 g，且与巨大儿分娩时间相隔3 d以内的新生儿。入选标准：正常妊娠、单胎足月分娩、糖耐量试验正常；排除标准：妊娠合并症者（肝脏疾病、心脏病、内分泌系统疾病等）、妊娠并发症者（高血压、肝肾疾病等）、新生儿先天畸形。该研究已得到温州医科大学附属第二医院伦理委员会批准以及研究儿童家属的知情同意。

1.2 方法

1.2.1 一般资料收集：采用自行设计的调查问卷，记录产妇及新生儿的基本情况，包括产妇信息（年龄、孕前体质量、身高、孕前BMI、孕期增重、孕周、分娩方式等）和新生儿信息（性别、出生体质量等）。孕期增重是按照美国医学研究会针对不同孕前BMI孕妇推荐的孕期增重适宜范围进行分类[8]：孕前BMI＜18.5 kg/m2为12.5～18 kg；孕前BMI=18.5～24.9 kg/m2为11.5～16 kg；孕前BMI=25.0～ 29.9 kg/m2为7～11.5 kg；孕前BMI≥30 kg/m2为5.0～9.0 kg。孕期增重低于推荐范围为不足，在推荐范围之内为正常，高于推荐范围为过多。

1.2.2 样品采集与保存：胎儿娩出后，用一次性注射器采集脐静脉血5 mL，室温放置1 h，以转速为3 000 r/min离心20 min，转移上层血清至5 mL冷冻管，液氮运输，并于-80 ℃冰箱保存待测。

1.2.3 检测方法：分别采用酶联免疫法（enzymelinked immune sorbent assay，ELISA）和放射免疫法（radioimmunoassay，EIA）测定脐血AFABP和瘦素的蛋白浓度，试剂盒分别购于武汉华联科生物技术公司和美国Sigma公司。

1.3 统计学处理方法 采用SPSS19.0软件进行数据分析。计量资料呈正态分布以±s形式表示，非正态分布用M（P25，P75）表示。2组间比较计量资料用成组t检验或Mann-WhitneyU检验；计数资料采用χ2检验；分层分析的成组比较采用Mann-WhitneyU检验。采用二分类Logistic回归分析非GDM巨大儿的影响因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况比较 共收集巨大儿组和对照组均46例。2组间孕周、孕前体质量、身高、孕前BMI、孕期增重、胎儿性别及分娩方式的差异有统计学意义（P＜0.05），但产妇年龄、初产妇比例和巨大儿史在2组间差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 2组新生儿脐血AFABP、瘦素浓度 巨大儿组脐血瘦素浓度高于对照组（P＜0.05），见图1。进一步按胎儿性别、孕周、孕期增重分层分析，结果显示在高孕周层及孕期增重过多层，巨大儿组脐血AFABP浓度均低于对照组，差异有统计学意义（均P＜0.05）；在男性胎儿层、低孕周（孕周≤39）层及孕期增重正常层，巨大儿组脐血瘦素浓度仍均高于对照组，差异有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

2.3 脐血AFABP和瘦素浓度的相关分析 巨大儿组和对照组均未显示脐血AFABP和瘦素浓度间存在有意义的线性相关关系（P＞0.05），见图2。

图1 2组脐血AFABP、瘦素浓度的比较

表2 2组脐血AFABP和瘦素浓度分别按性别、孕周、孕期增重分层分析

图2 2组脐血AFABP和瘦素浓度的相关性

2.4 非GDM巨大儿的影响因素分析 控制了胎儿性别、孕周、孕期增重等混杂因素后，多因素分析显示脐血中低浓度的AFABP为非GDM巨大儿发生的危险因素（OR=3.792，95%CI：1.266～11.359，P＜0.05）；男性胎儿、孕周＞39周是非GDM巨大儿发生的危险因素，孕期增重不足则是其保护因素，见表3。

表3 巨大儿发生的影响因素分析

3 讨论

本研究发现，脐血AFABP浓度在非GDM巨大儿组存在降低趋势，而瘦素浓度则高于对照组。进一步分层分析显示，在高孕周层及孕期增重过多层，巨大儿组脐血AFABP浓度显著低于对照组；在男性胎儿层、低孕周层及孕期增重正常层，巨大儿组脐血瘦素浓度均高于对照组。2组脐血AFABP与瘦素水平间未显示有意义的线性相关。多因素Logistic回归分析发现，在控制了相关混杂因素后，脐血中低浓度AFABP能增加非GDM巨大儿的发生风险。

有研究报道，小于胎龄儿的脐血AFABP浓度明显高于适于胎龄儿[9]，而本研究发现在高孕周（孕周＞39）层和孕期增重过多层，非GDM巨大儿脐血AFABP浓度均低于对照组水平，这一结果进一步支持了脐血AFABP与胎儿出生体质量的关联性。另有研究发现新生儿脐血AFABP与总胆固醇间存在正相关关系[10]。有研究也发现巨大儿脐血总胆固醇水平存在降低趋势[11]，这可能从另一方面解释了巨大儿脐血中AFABP浓度低于对照组的原因。关于脐血AFABP的来源，有研究发现脐血AFABP与母血AFABP的水平之间成正相关关系[12]，说明脐血AFABP可能来源于母体；也有研究结果提示脐血AFABP可能来源于胎儿组织分泌[13]，具体来源待进一步研究探讨。

瘦素是一种由白色脂肪组织分泌的、肥胖基因编码的蛋白产物，参与调节食物摄入、能量消耗及代谢活动[14]。研究发现，新生儿脐血瘦素与其出生时的体脂量成正相关关系[15]。脐血瘦素在妊娠第34周左右开始迅速增高[16]，这与胎儿脂肪组织发育时间相吻合。一项前瞻性研究发现小于胎龄儿脐血瘦素浓度显著低于对照组[17]，而本研究也发现非GDM巨大儿脐血瘦素浓度明显高于对照组水平。可能的原因是非GDM巨大儿体质量过大，体内脂肪贮存增加，为减慢胎儿脂肪沉积和体质量增长，于是胎儿组织分泌瘦素增加，从而有大量的瘦素进入胎儿循环使脐血瘦素水平增高。

研究发现，GDM孕妇分娩的新生儿脐血AFABP与瘦素浓度间无显著的相关关系[12]，而本研究也未发现2组脐血AFABP与瘦素浓度间存在线性相关关系。另外，本研究发现，长孕周、男性胎儿会增加巨大儿发生风险，与以往的研究报道[18-19]一致。在控制相关混杂因素如胎儿性别、孕周、孕期增重后，脐血中低浓度的AFABP仍会增加非GDM巨大儿的发生风险。AFABP是一种与脂肪分解相关、由脂肪细胞通过非经典途径分泌的脂肪细胞因子，它能减少细胞内甘油三酯的含量和降低脂肪形成标志物基因的表达[20]。而细胞内的脂肪分解是包括脂滴中的甘油三酯的逐步水解型分解，最终分解形成甘油和脂肪酸[21]。有研究发现，脐血AFABP来源于胎儿组织分泌[13]，提示脐血AFABP浓度可能反映了胎儿组织AFABP的分泌水平。因此我们推测可能因胎儿组织分泌AFABP不足，从而抑制其细胞内脂肪分解活动，导致脂肪堆积，引起巨大儿的发生。

本研究亦存在一些不足。首先，研究对象均来自一家医院，可能存在选择偏倚，但是该医院为综合性医院，就诊病例覆盖整个浙南地区，因此可基本代表该地区的总体情况。其次，由于研究样本数量有限，多因素分析模型中危险度估计的置信区间较宽，可能会影响估计的精确性。综上所述，脐血中低浓度的AFABP会增加非GDM巨大儿的发生风险，提示AFABP可能在非GDM巨大儿发生过程中发挥了一定作用，但具体的作用机制需进一步研究。