腹腔镜全腹膜外疝修补术与经腹腹膜前修补术治疗老年腹股沟疝的疗效比较

金宇 缪金透 郑胜利 蔡轩 周方建 李强强

腹股沟疝是指腹腔内脏器经腹股沟缺陷向体表突出而产生的包块，患病率约1‰～5‰，男性发病率高于女性，如不及时治疗可诱发严重并发症［1］。腹腔镜腹股沟疝修补术（LIHR）是目前治疗腹股沟疝的主流术式，其中又以腹腔镜经腹腹膜前修补（TAPP）和腹腔镜全腹膜外疝修补术（TEP）应用较多，但关于两种术式在老年患者中的应用效果及安全性仍存一定争议［2］。既往对两种术式的比较多集中于近期手术效果的评价，缺乏对疼痛应激情况的评价，而疼痛应激是影响术后康复及生活质量的重要因素。本文比较老年腹股沟疝患者采用TEP和TAPP治疗的优劣，旨在为临床术式选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年1月至2018年6月本院住院接受手术治疗的老年腹股沟疝患者88例。纳入标准：（1）符合《成人腹股沟疝诊疗指南（2014年版）》［3］中对腹股沟疝的诊断标准；（2）美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级，能够耐受麻醉及腹腔镜手术；（3）年龄≥60岁；（4）既往无腹部手术史，且下腹部皮肤无明显病变；（5）血常规及肝肾功能正常。排除标准：（1）腹腔镜手术禁忌证；（2）嵌顿疝、滑动疝、巨大阴囊疝；（3）合并重要脏器功能障碍、凝血功能障碍或血液系统疾病；（4）长期使用免疫调节剂或抑制剂、慢性皮质醇激素；（5）合并尿毒症、腹腔积液、肝硬化；（6）不愿接受术后随访者。根据术式分为2组，TEP组47例与TAPP组47例，两组性别、年龄、BMI、ASA分级、疝类型及疝分型（2003年中华医学会疝与腹壁外科学组分型［4］）比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。患者均自愿参与并签署知情同意书，本项目获得医院伦理委员会的审核且批准通过。

表1 两组一般资料比较

表1 （续）

1.2 手术方法 手术均由熟练掌握LIHR技术、临床经验丰富的医师施行，围术期准备及手术器械基本相同，术前排空膀胱，患者取头低脚高10°～15°仰卧位，在气管插管全身麻醉下手术。手术操作按《腹股沟疝腹腔镜手术的规范化操作指南》［5］实施。具体方法：（1）TEP方法：经脐下10mm切开腹白线，牵拉分开腹直肌后，经腹膜前间隙置入5mm套管，建立压力为12～14mmHg的CO2气腹。置入腹腔镜后并使镜头对准耻骨联合的方向，采用直接推镜法经腹直肌后鞘内实施隧道式分离腹膜前间隙，遵循“由下到上”、“由内至外”原则进行解剖。经脐孔与耻骨联合正中连线的上方1/3部位建立穿刺点，置入5mm套管，并于患侧腹直肌外侧经脐孔下水平位置建立穿刺点置入5mm套管。镜下仔细分离疝囊，直疝及内环口直径＜2.0cm的斜疝直接分离，＞3.0cm斜疝先结扎疝囊后予以横断处理。选择适宜大小的补片平铺并覆盖肌耻骨孔，如疝环直径＞3.0cm则采用医用胶固定。缓慢撤除气腹，再次确认补片无移位或卷曲后，撤除腹腔镜，缝合手术切口。（2）TAPP方法：经脐孔上缘行10mm戳孔作为观察孔，并分别于双侧腹直肌外缘平脐或于脐下水平部位分别行5mm戳孔作为操作孔。于内环口上缘2cm左右，从脐内侧皱襞开始弧形切开腹膜至髂前上棘部位进入腹膜前间隙并将其充分分离，对精索或子宫圆韧带进行腹壁化处理，分离范围：外侧分离至髂前上棘水平，内侧分离超过中线部位，向上分离至联合肌腱上2～3cm左右，内下方分离至耻骨梳韧带下方2cm左右，外下方分离至髂腰肌中部水平。对于股疝和直疝，予以完全分离并回纳，对于斜疝如疝囊较大或存在致密粘连，则予以横断处理，近端壁化处理，远端旷置，以10cm×15cm补片修剪适宜后置入腹膜前间隙，充分覆盖腹膜前间隙并平展无褶皱。缺损直径≤3cm者，补片不予固定，缺损直径＞3cm者采用医用胶固定或缝合固定。腹膜切口采用3-0可吸收缝线缝合，缓慢撤出套管，间断性缝合腹壁切口。

1.3 观察指标 （1）围术期指标：记录两组围术期情况，包括切口长度、手术时间、术中出血量、术后首次下地活动时间、术后住院时间。（2）疼痛评分标准：术前及术后1d、3d、3个月及12个月，采用简版McGill疼痛问卷（SF-MPQ）［6］评价疼痛度，包括疼痛视觉模拟量表（VAS）、疼痛分级指数（PRI）、现时疼痛强度（PPI），三个分量表评分之和即为SF-MPQ总分，总量表得分范围0～60分，得分越高表示疼痛越严重。（3）应激指标检测：术前及术后1d、3d、7d，采集外周静脉血采用酶联免疫吸附法（ELISA）检测血清C反应蛋白（CRP）、皮质醇（Cor）、β-内啡肽（β-EP）水平。（4）术后随访：术后随访至少12个月，统计疝复发情况及并发症情况（局部血肿/血清肿、感染、尿潴留等），以疼痛VAS评分≥3分或PPI评分≥2分且持续时间≥3个月判定为慢性疼痛。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件。计量资料以（±s）表示，符合正态分布且方差齐性数据比较经重复测量方差分析，两组间比较用t检验；计数资料以［n（%）］表示，用χ2检验或Fisher确切概率分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围术期情况比较 见表2。

表2 两组患者围术期情况比较（±s）

表2 两组患者围术期情况比较（±s）

组别 n 手术时间（min）术中出血量（ml）下地活动时间（h）肠功能恢复时间（h）术后住院时间（d）TEP 组 47 55.32±10.41 27.85±2.26 8.12±2.06 16.42±4.63 4.43±0.72 TAPP 组 47 57.89±11.53 28.21±3.04 13.12±3.11 18.36±4.75 4.73±1.09 t值 1.134 0.651 9.189 2.005 1.574 P值 0.260 0.516 ＜0.001 0.048 0.119

2.2 两组患者术后疼痛SF-MPQ评分比较 见表3。

表3 两组患者手术前后疼痛SF-MPQ评分比较［分，（±s） ］

表3 两组患者手术前后疼痛SF-MPQ评分比较［分，（±s） ］

组别 n 术后1d 术后3d 术后7d 术后3个月 术后12个月 F值 P值TEP 组 47 12.24±4.31 14.85±4.51 7.02±2.14 2.81±0.73 0.47±0.11 13.421 ＜0.001 TAPP组 47 15.06±5.72 19.13±5.14 9.97±3.06 3.02±0.84 0.52±0.15 10.143 ＜0.001 t值 2.699 4.291 5.416 1.294 1.843 P值 0.008 ＜0.001 ＜0.001 0.199 0.122

2.3 两组患者术后血清CRP、Cor及β-EP水平比较 见表4。

表4 两组患者术后血清CRP、Cor及β-EP水平比较（±s）

项目 组别 n 术前 术后1d 术后3d 术后7d F值 P值CRP（mg/L） TEP组 47 2.69±0.45 11.23±3.04 15.32±3.13 7.12±1.03 20.014 ＜0.001 TAPP组 47 2.75±0.54 13.74±3.72 18.06±3.91 9.01±1.14 22.014 ＜0.001 t值 0.585 3.582 3.750 8.433 P值 0.560 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 Cor（mmol/L） TEP组 47 42.02±7.43 56.64±8.12 62.01±8.85 46.69±7.21 11.025 ＜0.001 TAPP组 47 41.32±7.55 61.13±9.59 74.43±9.75 51.03±8.16 15.017 ＜0.001 t值 0.453 2.450 6.466 2.732 P值 0.652 0.016 ＜0.001 0.007 β-EP（pg/mL） TEP组 47 33.02±3.75 49.73±4.82 61.03±8.91 45.03±6.85 12.415 ＜0.001 TAPP组 47 31.96±3.48 56.96±5.74 78.06±10.43 60.23±8.92 17.968 ＜0.001 t值 1.420 6.613 8.511 9.265 P值 0.159 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.4 两组患者手术并发症比较 见表5。

2.5 两组患者复发情况比较 术后随访12个月，TEP组无复发病例，TAPP组复发1例（2.13%），组间比较差异无统计学意义（χ2=1.011，P＞0.05）。

3 讨论

外科手术是腹股沟疝唯一可靠的治疗方法，目前，LIHR以其微创、并发症少及术后恢复快等优势成为腹股沟疝的首选术式，但LIHR不同术式的选择目前尚无统一定论［7］。TEP与TAPP均是LIHR标准术式，但在入路与操作方面存在一定的差异，这导致两种术式在安全性及有效性方面可能存在一定差异［8］。

TAPP经腹腔内将腹膜切开后再达到腹腔前间隙，能够在镜下较为清晰地观察局部解剖结构，更有利于发现隐匿疝，且术野开阔、操作空间较大，便于补片修复，但TAPP需要在腹腔内进行前腹膜剥离，可能在一定程度上增加腹内创伤［9］。TEP无需切开腹膜且无需进入腹腔，仅经腹膜前间隙完成补片植入，对病程较短、疝囊体积较小及直疝者实施TEP更具优势［10］。本资料结果显示，TEP组与TAPP组在手术时间、术中出血量及术后住院时间方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），这与大部分文献报道［11-12］一致。考虑为TEP与TAPP的主要差异在于入路，其修补原理及解剖层次基本相同，随着术者经验的不断积累，手术时间等可能差异不大。TEP组术后首次下地活动时间及肠功能恢复时间均低于TAPP组（P＜0.05），考虑为TEP完全在腹腔外进行，对腹腔内脏器的干扰更小，术后胃肠功能康复更快。但在TEP实际操作中，因操作空间较小及解剖标识不易辨认等，增加腹膜损伤风险，故对复发疝、嵌顿疝、难复性疝，实施TAPP更具优势，而对双侧疝或怀疑对侧有隐匿性疝者，如无特殊情况仍应首选TAPP［13］。

尿潴留是LIHR术后常见并发症，其发生原因复杂，与患者年龄、合并前列腺增生、麻醉及手术时间、术中液体输入量等有关［14］。本资料中，两组术后尿潴留发生率并无明显差异（P＞0.05），考虑与两组手术时间、术中补液方案等差异不大有关。LIHR中血肿/血清肿的发生率较高，但不同报道发生率差异较大，浮动范围为0.5%～78%［15］。本资料中，TEP组与TAPP组术后血肿/血清肿发生率均较低，且组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。考虑为术后血肿/血清肿发生多与补片异物刺激所致无菌性渗出、淋巴液渗出、残留疝等引起，术中避免粗暴分离操作、充分进行创面止血、合理选择疝修补片等操作降低血肿/血清肿发生风险［16］。TEP组出现2例阴囊水肿，可能是在疝剥离过程中误伤疝囊与腹膜，或剥离过程中因周围小血管出血导致术野不够清晰，导致腹膜及疝囊损伤而导致。TEP组与TAPP组分别有1例、2例补片感染，考虑与局部潜在感染、补片卷曲或死腔残留等有关，但组间差异无统计学意义（P＞0.05）。术后疼痛是LIHR的常见并发症，但多为暂时性疼痛，术后数周可逐步缓解，但有部分患者在术后3个月甚至更长时间仍持续存在或反复发作疼痛，考虑与术中牵拉或损伤腹股沟区神经、补片炎症反应等有关［17］。既往多采用VAS量表评价疼痛程度，难以反应LIHR患者术后疼痛综合症状，本资料采用更具可靠性和多向性的SFMPQ量表评价术后疼痛，结果显示，术后1d、3d、7d TEP组有更低的SF-MPQ评分（P＜0.05），本资料中疼痛应激指标监测显示，TEP组与TAPP组在术后3d时CRP、Cor、β-EP水平均有所升高，考虑与术后麻醉、镇痛作用消失有关，术后7d明显降低，即随着疼痛缓解应激指标水平降低，而在全过程中，TEP组血清CRP、Cor、β-EP均低于TAPP组（P＜0.05）。进一步提示TEP具有更轻的急性疼痛反应，这可能也是TEP组术后下地活动时间更早的主要原因。术后复发率是评价LIHR疗效的重要指标之一，但关于TEP和TAPP术后复发率目前报道结论基本一致，即两种术式的复发率较为接近，差异无统计学意义。本资料结果与文献报道一致［18］。

综上所述，老年腹股沟疝应用TEP和TAPP均具有良好的疗效，但因进入腹膜前间隙的路径不一致，两者的操作难易程度、疗效及安全性等方面存在一定差异。TEP可能具有更少的短期疼痛应激，但其操作空间相对局限，手术难度相对更大，且术中腹膜外气腹导致CO2弥散更快，增加皮下气肿、高碳酸血症以及酸中毒等发生风险，对患者的心肺功能要求相对更高。TAPP操作简便，初学者较易上手，但进入腹腔及关闭腹膜具有一定的干扰。临床中具体选择何种术式主要取决于术者经验，并根据患者的具体情况个体化治疗。