折刀俯卧位行低位直肠癌切除术疗效的Meta分析

杨丽娜，苟朝琴，王朝菊，刘 敏

直肠癌是常见的胃肠道恶性肿瘤，其中低位直肠癌比例占60%以上。病人情况允许时，手术切除肿瘤仍是低位直肠癌主要的治疗方式。经腹联合会阴直肠癌根治术(Miles手术)由Miles在Lancet上第一次提出[1]，一直被沿用至今。低位直肠癌切除术有截石位和折刀俯卧位两种常规手术体位。截石位在会阴手术操作阶段存在暴露不充分、光线不充足、出血多等问题；而折刀俯卧位可以完全直视下游离直肠前壁，止血充分，但需要一定时间改变术中体位。有文献对折刀俯卧位和截石位下低位直肠癌切除术进行了比较[2-3]，但得出的结论尚不一致。为进一步探讨折刀俯卧位下行低位直肠癌切除术的有效性，本研究拟对国内外已发表的关于折刀俯卧位和截石位下低位直肠癌切除术的临床对照研究行系统评价，为低位直肠癌切除术的手术体位选择提供循证医学依据。

1 资料与方法

1.1 纳入标准、排除标准与评价指标

纳入标准：①研究对象为低位直肠癌的病人；②干预措施，折刀俯卧位组采用折刀俯卧位，截石位组采用截石位；③研究结果为含有手术的有效性指标；④研究类型为随机对照试验(randomized controlled trial,RCT)或临床对照试验(controlled clinical trial,CCT)。排除标准：①体位描述不清的低位直肠癌切除术研究；②包含体位和腔镜孔数等复合干预措施的比较研究。评价指标：手术时间、出血量、围术期并发症、局部肿瘤复发、病死率。

1.2 文献检索

文献检索数据库包括the Cochrane Library、PubMed、中国生物医学文献服务系统、中国知网(CNKI)及万方医学网中文期刊库。检索时限从建库至2019年11月20日。检索词包括：“rectal cancer”“rectal carcinoma”“jackknife position”“folding knife position”“lithotomy position”“低位直肠癌”“直肠肿瘤”“折刀位”“折刀俯卧位”“截石位”。

1.3 数据提取及文献质量评价

2名研究人员背对背进行文献质量评价，对RCT采用Cochrane的文献质量评价，对CCT采用Minors条目进行评价。意见不一致时咨询专家做出决定。入选文献由2人独立提取数据资料并交叉核对。提取的数据包括病人的人口统计学特征、患病情况、手术体位、手术方式、结局测量指标、随访时间等。

1.4 统计学处理

采用Cochrane协作网提供的统计软件 RevMan 5.3进行Meta分析。检验各文献间的异质性，若P>0.1，I2<50%则认为各项研究间异质性较小，采用固定效应模型分析；若P≤0.1,I2≥50% 则认为各项研究间异质性较大，采用随机效应模型。连续型变量选择加权均方差(weighted mean difference，WMD)为合并统计量，分类变量选择比值比(relative risk,RR)为合并统计量，各统计量均以 95%置信区间(confidence interval，CI)表示。

2 结果

2.1 文献检索结果

初检共获得相关文献 211 篇，经逐层筛选，最终纳入4篇文献[4-7]，共386例病人，包括1个 RCT和3个CCT。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程图及结果

2.2 纳入文献的基本特征及方法学质量评价

纳入研究的设计类型、病例数、肿瘤分期、手术方式、随访时间及CCT文献质量评分等见表1。1篇RCT[5]文献质量评价：纳入的该项RCT研究交代随机分配序列，是隐蔽分组，未对医患施行盲法，不清楚是否对结果评价施行盲法，数据完整，不存在选择性报告，不存在其他偏倚。质量评价为B级。

表1 纳入研究的基本特征及CCT质量评价

2.3 Meta分析结果

2.3.1 手术时间比较

4项研究[4-7]报道了两组手术时间，各研究间异质性较大(P=0.003，I2=78%)，采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示折刀俯卧位组平均手术时间较截石位组多[MD=-2.83，95%CI(-16.52,22.16)，P=0.78]，差异无统计学意义。根据手术方式做亚组分析，结果显示腔镜手术方式[4，7]两组的手术时间[MD=-3.29,95%CI(-9.74,3.15),P=0.32]、开放手术方式[5-6]两组手术时间[MD=6.70,95%CI(-54.74,68.14),P=0.83]，差异均无统计学意义。见图2。

图2 折刀俯卧位组与截石位组平均手术时间比较的森林图

2.3.2 出血量比较

4项研究[4-7]报道了两组总出血量，各研究间异质性较大(I2=78%)，采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示折刀俯卧位组的平均出血量较截石位组减少了42.37 mL[MD=-42.37，95%CI(-80.02,-4.73)，P=0.030],见表3。

2.3.3 并发症会阴切口愈合不良的比较

共有3项研究[4-6]报道了两组术后会阴切口愈合情况，采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示折刀俯卧位组会阴切口愈合不良发生率与截石位组差异无统计学意义[RR=0.63，95%CI(0.32,1.23)，P=0.170]，见表3。

2.3.4 肿瘤局部复发率比较

共有3项研究[5-7]随访了两组肿瘤局部复发情况，采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示折刀俯卧位组的肿瘤局部复发率低于截石位组，差异有统计学意义[RR=0.26，95%CI(0.11,0.61]，P=0.002),见表3。

2.3.5 随访病死率比较

3项研究[5-7]随访了两组病死率情况，采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示一定随访时间内，折刀俯卧位组病人病死率低于截石位组，差异有统计学意义[RR=0.45，95%CI(0.21,0.95)，P=0.030],见表3。

表3 两组主要结局指标比较的Meta分析结果

3 讨论

本研究共纳入4篇文献，以临床对照研究为主。1篇RCT使用Cochrane的文献质量评价为偏倚风险较低，3篇CCT参照Minors条目得分为16～20分，在研究目的明确、终点指标恰当反映研究目的和组间基线可比、对照组同步、统计分析恰当方面均表现优异。

比较两组手术时间和术中出血量时，研究间的异质性高达78%。腔镜和开放手术的亚组分析提示4项研究的异质性可能不是来源于不同的手术方式，而在于不同的手术团队之间的差异。本研究难以对术者的手术经验及熟练程度做限定。从整体看，4项研究的折刀俯卧位组平均出血量都有减少，有3项研究得出手术时间无差异的结果。会阴解剖结构复杂，手术操作难度大，采用截石位行低位直肠癌切除术时，腹部、会阴部可由两组医生同时进行。手术野在外阴下面时，灯光较难照入肛门内。会阴部术者无法采取站立体位，采取坐位或下蹲位操作时，操作空间小，一旦损伤会花费较长时间，增加出血量；折刀俯卧位组“切肛门”可通过灯光照射，扩大术野，使医师在直视下沿着结肠筋膜进行细致解剖。不仅术者，且器械护士、助手均能同时看清术野，因此操作配合娴熟，不易发生疲劳，会阴部操作难度下降节省的时间抵消了重新调整体位花费的时间。

在围术期并发症方面，两种体位最可能带来的是会阴切口愈合的差异。Dinaux等[8]回顾149例直肠癌Mile手术病人的病例，数据提示折刀俯卧位组比截石位组呈现更低的会阴部切口感染率与裂开率。低位直肠癌切除术采用折刀俯卧位时，手术视野良好，减少会阴部出血量，较好地维持无菌环境，而截石位下术者采取坐位或下蹲位操作，器械台的摆放位置也不太符合无菌要求。既往研究还提示，会阴切口愈合不良常与糖尿病、吸烟史、营养状况差等有关[9]。本研究纳入的3项研究荟萃分析显示，折刀俯卧位与截石位会阴切口愈合不良率差异无统计学意义，但认为会阴部切口并发症的发生与手术体位存在一定关联，值得排除感染混杂因素进行进一步研究探讨。

本研究纳入的3项研究追踪了病人的局部肿瘤复发率和病死率，随访时间中位数18～29个月，荟萃分析显示折刀俯卧位组获得更少的局部肿瘤复发及病死率。West等[10]比较两种体位下标本的形态解剖，结果提示折刀俯卧位移除低位直肠癌肿瘤周围更多的组织，导致环周切缘受累和术中穿孔减少，有可能减少局部疾病复发。Anderin 等[11]回顾了466例低位直肠癌术后病人的数据，显示折刀俯卧位组局部肿瘤复发相对减少39%，但差异无统计学意义。本研究纳入研究随访时间和样本量有限，不能排除肿瘤分期、新辅助治疗及其他未报道的影响因素对病人预后所起的作用。

4 小结

本研究结果表明，折刀俯卧位行低位直肠癌切除术，较传统截石位可减少术中出血量、改善肿瘤局部复发和病死率，并不增加手术时间和术后会阴部切口愈合不良风险，有望在临床广泛应用。本研究证据综合过程中发现相关文献报道较少，不同术者与机构的研究结果也不尽相同，期待未来多中心、大样本的前瞻性RCT，为临床工作和后续研究开展提供更好的证据支持。