以循证护理为基础的临床路径在糖尿病管理中的研究进展

李维燕，张丽平，施彦龙，华龙春，刘慧琴，刘雪丽，刘晓花

循证护理是一种遵循证据的护理方法，即护理人员在临床护理实践过程中运用现有最好和最新的科学证据对病人实施护理[1]。循证护理是20世纪90年代，在循证医学思想的影响下产生出的护理观念。临床护理路径(clinical pathway of nursing,CPN)是20世纪80年代美国国内开发的一种标准化诊疗和护理模式，是一种通过用图表的形式提供有时间和有效照顾的一种制定好的计划，达到治疗、护理有序，减少误差，同时鼓励病人及家属积极参与医疗决策，达到缩短病人住院时间，提高护理质量的目的[2-3]。循证护理的核心思想是在遵循科学原则和依据的基础上开展临床实践，通过开展循证促进临床实践的科学性和有效性，达到节约卫生资源、降低护理人员工作和病人经济负担的目的。应用临床路径的目的在于降低病人住院费用，提高护理服务质量、医院综合能力及资源的利用率。卫生厅调查数据显示，目前我国约有1.4亿糖尿病病人，其发病率呈现逐年年轻化且不断增高的趋势[4]。加强糖尿病管理研究体系的建设、促进糖尿病病情防控机制的建立是当前我国医护工作探讨研究的重要内容。

1 糖尿病研究现状

1.1 循证护理与糖尿病

循证护理在糖尿病管理中的应用较医疗晚，以“循证护理”“糖尿病”为检索词，通过检索中国生物医学文献数据库、中国期刊全文数据库、PubMed、万方医学数据库收录的文献，运用文献计量学方法对检索结果进行发文量分析，发现我国糖尿病管理与循证护理相结合的研究报道始于2003年，至2009年，发文量突破20篇，近15年文献量总体呈现上升趋势，2015年—2017年，年均发文量73.33篇，表明糖尿病管理与循证护理结合日益紧密，但总体上循证护理在糖尿病管理中的研究较少，研究不成熟且缺乏有效证据支持。如袁浩斌[5]指出JBI(Joanna Briggs Institute)对糖尿病足护理的最佳实践尚无相关信息发表。虽然RNAO(Registered Nurses Assciation of Ontario )在2007版更新了有关糖尿病足溃疡危险因素的评估，但并未将糖尿病足评估与处理的临床实践指南更新，分析原因主要由于原始研究少，现有的部分研究质量不高，更新临床实践指南无法以现有证据作为依据。

1.2 临床路径与糖尿病

20世纪80年代国外开始通过临床路径的应用来控制医疗费用，提高医疗服务质量。我国最早引入临床路径始于1996年，最初的引入形式为“关键路径”，2000年以后国内开始出现相关的应用报道。最新研究指出标准的临床路径具备以下准则[6-7]:①结构式多学科护理计划；②应用指南或者证据于局部结构；③细化治疗护理中的计划、程序、指南、路径和草案等步骤；④将特定人群的护理做到标准化。目前，关于临床路径的定义较多，荆媛等[8]认为，临床路径是一种通过系统管理的科学手段达到管理的照顾模式，是医疗管理者用来改善服务质量方法之一，强调需要以服务对象为中心，切实提高医疗质量及医疗效率。Hartjes等[9]认为，临床路径可以有效简化护理，提高医疗质量。国内临床路径在糖尿病管理中的应用研究，李勉等[10]对临床路径在糖尿病管理中的应用现状、实施步骤、问题及对策进行了相关研究，提出路径的制定应以糖尿病的病情复杂程度、轻重、情况、合并症等制定，既要避免方案的程序化、简单化，又要保证临床路径的可操作性和推广性。文春梅等[11]研究发现，在临床路径下的糖尿病健康教育是一种切实可行的健康教育方式，值得推广应用。

当前国内对临床路径在糖尿病管理中的应用研究主要集中于研究介绍、相关概念分析、单病种随机对照实验为主，研究特点以小范围、自发性为主，相关基金支持的研究较少。在临床路径研究过程中发现，临床路径在糖尿病管理中的益处有[12]:①全新的护理服务模式，对病人自我管理能力的提高，自护行为的养成，住院和服务天数的减少，卫生资源有效地利用具有重要作用。②医、护、患三方按路径表规定的时间顺序工作，有机地将整体护理与整体医疗结合，开创了医护协作的新局面，体现了团队护理的精髓，有效减少了护理事故差错和重复工作，加强了护患交流，改善了护患关系，增强了病人依从性，提高了病人的满意度，护患纠纷明显下降。③提高了护士自主能力，医嘱处理中护士由被动、机械的执行变为计划性和预见性地主动进行护理工作，提高了护士的工作效率和工作积极性，有利于护士成就感和自律性的培养。④提高临床教学质量，使临床带教标准化、个体化。在此模式下开展临床教学既顺应了医院的改革潮流，又能及时与国际医疗体制接轨。但临床路径在具体的实施过程中也存在以下问题:如实际工作中主要由医生承担临床路径管理，护士参与管理的少，现有病种的医护版临床路径表中，护理项目无具体实施计划和措施，只针对单病种制定了框架式的内容[13]。铉绪敏[14]通过临床路径在不同治疗方案的1型糖尿病护理研究中发现，虽然胰岛素泵治疗者临床疗效更显著，但增加了病人的住院费用。

1.3 循证护理、临床路径与糖尿病

在循证护理与临床路径的研究中，国内最早提到循证护理与临床路径相结合的文献始见于2012年。彭明强[15]指出临床路径的指导思想是循证医学证据和临床诊疗指南，它是针对某一疾病或病种制定出的标准化治疗模式和程序。 以“循证护理”“临床路径”“糖尿病”为检索词，通过检索中国生物医学文献数据库、中国期刊全文数据库、PubMed、万方医学数据库所收录的文献，发现临床护理人员在研究过程中逐渐意识到了循证护理、临床路径与糖尿病相结合的应用效果。Cheng 等[16]报道，当前在中国循证护理资源的需求较迫切，且面临着至关重要的挑战，将其与临床路径有效结合也是一大难点。Cui 等[17]的一项Meta分析表明，循证护理可以培养护士批判性思维，这有助于循证护理在护理人员中的进一步发展和夯实，而批判性思维在糖尿病的护理工作中显得尤为重要。

现有研究中，通过临床路径结合循证护理在糖尿病管理中的应用其效果明显，主要表现为提高了病人满意度、有利于整体护理的开展，提升了教学质量，进一步提高了医院护理管理能力和护理质量。祝旺[18]通过检索文献并进行Meta分析，认为以循证护理为主的临床路径可以明显改善糖尿病病人的血糖水平，并有效延缓疾病的发展，对提高糖尿病病人的生存质量、提升护理满意度等具有显著的积极作用。何长青[19]通过临床研究观察发现，循证护理干预跟骨骨折合并糖尿病，可有效促进病人的早期康复，对控制血糖水平也更加有效。刘雅倩等[20]选取80例白内障合并糖尿病手术的病人，随机分为观察组和对照组，其中观察组采用循证护理联合临床路径模式，而对照组则予以传统的医疗护理模式，评价对比两组病人的护理效果、平均住院时间、病人满意度等指标，结果表明对比传统的医疗护理模式，循证护理联合临床路径模式为病人提供了优质服务，可明显缩短住院时间、降低医疗费用并提高病人的满意度，差异有统计学意义(P<0.05)。 张松艳[21]进行临床试验，选取54例白内障合并糖尿病的病人，观察循证护理模式联合临床护理路径在白内障糖尿病手术病人中的应用效果，结果表明循证护理模式联合临床路径在白内障合并糖尿病手术病人中的应用效果显著,病人不但血糖水平控制效果更好，而且术后并发症发生概率更低，住院时间更短，值得临床推广。虽然目前国内对于循证护理以及临床路径在疾病诊疗过程中的作用逐渐开始重视，但在临床路径的方法和内容的方面仍然缺乏有效充分的护理证据支撑，且多以借鉴医疗的方法为主[22]，不能完全依据护理服务的实际情况制定相应的护理措施。如在相关护理科研论文的撰写中通讯作者多为医疗人员，充分体现了护理科研能力方面的不足，尚不能完全独立地进行科学证据的实验和搜集。现阶段,循证护理和临床护理路径均是当前临床护理新型模式，但是我国护理人员在临床护理路径和循证护理的研究尚稍显滞后[23],相对国外还有很大的差距,有待进一步研究。

2 原因分析

2.1 循证护理与临床路径开展的资源条件

首先，我国人口基数大，医疗卫生资源短缺，床护比配备严重不足，护理人员严重缺编，各级医院护理人员普遍存在超负荷工作，大量常规工作使护理人员很少有时间和精力去检索和阅读文献，全面实施科研工作[24]。其次，我国医院目前普遍存在“重医轻护”的现象，多数医院只注重护理人员临床工作的开展，较少有科研的要求，导致护理科研能力薄弱，在护理计划的制订和实施中主动权小，缺少发挥其创造性空间的平台，很难获得医生的肯定和支持。最后，科研成果运用的风险性。当前护理研究方面科研成果获得权威机构认证的较少，医生和医院方面考虑到病人安全及不必要的法律纠纷，对护理科研成果在临床应用较谨慎，支持者少[25]。

2.2 现有研究的质量

循证护理以“实证”为基础，“证据”的有效性是把握循证的关键，然而护理人员缺乏评价证据科学价值大小的能力是严重制约循证护理与临床路径结合的主要问题，证据的评价与学历、科研培训、临床工作等密切相关。我国循证护理研究机构少，证据数量明显不足。此外，护理人员文献检索和论文撰写方面的培训少，即使实证依据数量充足，也缺乏寻找证据的途径和能力。因此，临床护士科研能力有待提高，同样的因为科研培训需求较强，因此临床护理管理者应重视护士科研能力的培训，提高护士的科研能力和水平[26]。

2.3 研究报道的时效性与系统性

由于我国护理职称晋升体制、临床实际工作情况及科研培训等因素的影响，现有研究中部分研究目的不明确，研究设计不合理，研究问题与实际脱节，资料收集不全面，研究结局指标选取不当，结论分析缺乏逻辑性和层次性等，现有研究的质量难以确保，现有证据的质量直接决定循证的依据和临床路径的制定。

2.4 护理人员对循证护理与临床路径的认识

资深护理专家、政府指令性文件对常规护理操作的要求及科研结论的判断能力的缺乏对循证护理与临床路径系结合的道路具有重要影响。目前我国临床工作中缺乏系统科研训练的护理专家，当前多数发表的科研成果缺乏论证，不能肯定其科学性与准确性。吴燕子等[27]对当前实施临床路径管理的问题概括为:一是基础条件不足，公立医院补偿机制及医保配套制度等尚未建立等增加了临床路径实施的阻力；二是缺乏确切和完善的临床路径评价标准；三是临床路径对医护人员诊疗活动的自主性和判断力会有一定干扰。陶红兵等[28]指出我国临床路径实施的医院少且区域分布不平衡，临床路径的病种数量少，病种单一，同时临床路径实施的持续时间短。于秋红等[29]认为，在我国推广循证基础上的临床路径较难，主要由于缺乏系统的方法指导和医护人员循证医学理念薄弱。

3 小结

循证护理作为一种临床护理决策的依据，也属于循证医学必不可少的环节。它是建立在以病人为中心的基础之上的一种整体性、系统性与综合性并存的护理模式。在一定可能的条件下，为病人提供更优质和更科学的护理服务是其主要目标，并使病人的身心均得到良好护理。同时可实现护理的针对性、实效性和个体化特色[30-31]。但是我们也要清楚地意识到，循证护理目前在临床上的运用尚不成熟，缺乏系统化与规范化，存在临床护理随意性大、缺乏相应循证支持环境等问题[32-33]。今后应当致力于循证护理的规范化实施，制定相应科学的系统来严格执行，同时拓宽循证护理在临床教学中的应用，以期进一步培养护理人员的技术与信心，为广大病人提供更优质、更完善的护理。