应用核查单化管理对机械通气患者的影响

梁德坚 黄如文 朱江斐

[摘要]目的 探討在重症医学科应用自行设计的核查单进行管理，对机械通气患者预后的影响。方法 选择我院重症医学科2018年7月～2020年3月所有机械通气患者为研究对象。按时间段分组，研究组选择2019年7月～2020年3月机械通气患者204例，对照组选择2018年7月～2019年3月机械通气患者204例。研究组患者按科室机械通气治疗流程给予机械通气治疗，日常三级医师查房指导管理，通过自行设计机械通气治疗核查单，对机械通气患者治疗过程采用核查单化管理。对照组患者按科室机械通气治疗流程给予机械通气治疗，日常三级医师查房指导管理，未应用核查单管理。比较两组患者机械通气时间、ICU住院时间、呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率、气管插管拔管后48 h再插管率、死亡率之间的差异。结果 研究组机械通气时间、ICU住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;VAP发生率、减低气管插管拔管后48 h再插管率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组死亡率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 通过应用自行设计的机械通气治疗核查单进行管理，能缩短机械通气患者机械通气时间、ICU住院时间，降低VAP发生率、气管插管拔管后48 h再插管率，保证患者安全，临床值得推广。

[关键词]核查单;机械通气;气管插管;再插管率;呼吸机相关性肺炎

[中图分类号] R45          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2020）8（c）-0072-04

[Abstract] Objective To explore the effect of self-designed checklist on the prognosis of patients with mechanical ventilation. Methods From July 2018 to March 2020， all patients with mechanical ventilation were selected as the study subjects. According to the time period， the study group selected 204 patients with mechanical ventilation from July 2019 to March 2020， and the control group selected 204 patients with mechanical ventilation from July 2018 to March 2019. The patients in the study group were treated with mechanical ventilation according to the treatment process of mechanical ventilation in the department， and the daily three-level doctor rounds to guide the management. By designing the checklists of mechanical ventilation treatment， checklists were used to manage the treatment process of patients with mechanical ventilation. In the control group， patients were treated with mechanical ventilation according to the treatment process of mechanical ventilation in the department， and the daily three-level doctor rounds for guidance and management， but the checklist management was not used. The differences of mechanical ventilation time， ICU hospitalization time， incidence of ventilator-associated pneumonia （VAP）， reintubation rate 48 h after tracheal intubation and extubation， and mortality between the two groups were compared. Results The mechanical ventilation time and ICU hospitalization time in the study group were shorter than those in the control group， the differences were statistically significant（P<0.05）; the incidence of VAP and the rate of reintubation 48 h after extubation were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）; the mortality showed no statistically significant difference in the two groups （P>0.05）. Conclusion The self-designed mechanical ventilation treatment checklist can shorten the time of mechanical ventilation and ICU hospitalization， reduce the incidence of VAP and the rate of reintubation 48 h after extubation， ensure the safety of patients， it is worth popularizing.

[Key words] Checklist; Mechanical ventilation; Endotracheal intubation; Reintubation rate; Ventilator-associated pneumonia

重症医学是一门近年迅猛发展的临床二级学科，医护人员配比十分高，其中专科医师人数与床位数之比为0.8～1.0，护士人数与床位数之比为2.5～3.0[1]。因此，科室同时存在不同层次的医护人员，各医护人员对重症医学基本理论、基本知识、基本技能及新知识的掌握不同，对监护设备和治疗技术水平参次不齐。如何将不同层次的医护人员所经管的重症患者治疗水平达到同质水平是科室管理的一项重要任务。本项研究通过自行设计和应用机械通气治疗核查单，对机械通气患者治疗的过程进行工作标准化管理及过程监控，取得较好效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选择我院重症医学科2018年7月～2020年3月所有機械通气患者为研究对象。病例纳入标准：①符合原卫生部卫办医政发〔2009〕23号文件颁发的《重症医学科建设与管理指南（试行）》[2]规定的收治标准;②需要有创机械通气。排除标准：①中枢神经系统损伤导致的呼吸衰竭需长时间机械通气的患者;②不可逆的终末期患者;③放弃治疗的患者。按时间段分组，研究组选择2019年7月～2020年3月机械通气患者204例，男151例，女53例;年龄20～99岁，平均（68.61±4.87）岁;急性生理与慢性健康（APACHE Ⅱ）评分15～34分，平均（22.79±1.69）分。对照组选择2018年7月～2019年3月机械通气患者204例，男151例，女53例;年龄20～99岁，平均（68.35±3.32）岁;APACHE Ⅱ评分15～34分，平均（22.04±1.39）分。所有患者均按ICU收治标准收治，两组性别、年龄、APACHE Ⅱ评分等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，实施前患方（患者或患者家属）均签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1机械通气治疗核查单的设计  本项研究团队根据呼吸机使用规范及科室机械通气治疗流程、设计《机械通气核查记录表》（表1）。

1.2.2核查单的应用管理  研究组病例按科室机械通气治疗流程给予机械通气治疗，日常三级医师查房指导管理。通过自行设计机械通气治疗核查单对机械通气患者治疗过程采用核查单化管理，核查单化管理内容包括：初始及不稳定阶段参数的调节、人机协调的管理、镇静镇痛的管理、撤机拔管的管理、呼吸机相关性肺炎（VAP）的预防管理等。全程评估由科室质控员参与督导，提高医护人员按标准执行的依从性和准确性。对照组病例按科室机械通气治疗流程给予机械通气治疗，日常三级医师查房指导管理，未应用核查单管理。

1.3观察指标

评价两组患者机械通气时间、ICU住院时间、VAP发生率（观察期间发生VAP的例数/观察期间呼吸机使用的天数）、气管插管拔管后48 h再插管率、死亡率之间的差异。

1.4统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验;计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

研究组机械通气时间、ICU住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），VAP发生率、气管插管拔管后48 h再插管率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组死亡率比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。

3讨论

核查单起源于航空业，是一项防止人类在处理复查任务时，因记忆力或注意力不足而出现失误的辅助工具，近年来逐步应用于临床医疗领域。重症医学集全院的先进抢救设备、精湛的抢救技术及全院的危重患者为一体，危重患者留置管道多、辅助仪器多、应用药物多、病情变化快[3]。医护人员需全面熟练掌握各个专科患者的特点、各种管道的处置、多种仪器设备的使用、各种诊疗技术的应用以及多个相关的集束化治疗，工作中难免出现不熟练、疏忽、遗漏，甚至错误，因此，在重症医学科应用核查单管理是十分必要的。目前在重症医学科设计和应用ICU质量核查单，对降低ICU医院感染取得较好效果[4-5]。申小侠等[6]对设计和应用ICU VAP预防控制质量核查单，降低VAP的发生率。孔丽丽等[7]设计ICU连续性肾替代治疗护理核查单并应用于临床，规范治疗流程，提高工作效率和操作质量。

机械通气治疗是一个相对复杂的过程，规范机械通气治疗、建立完整的监控管理十分必要。有报道医护人员使用呼吸机的技术问题是影响呼吸机使用的重要因素[8]，一项调查显示医护人员对呼吸机的使用及维护完全知晓率分别是39.85%、32.56%[9]，另一项调查ICU护士对呼吸机各项集束化干预措施的知晓率部分在60%，各项措施的执行率在54.46%～61.50%[10]。

本项研究对初始参数及不稳定阶段参数的设置、人机协调、镇静镇痛、撤机拔管、VAP的预防五个方面规范机械通气治疗流程和目标管理。初始参数及不稳定阶段参数的设置能指导医护人员（特别是年资较浅医护人员）正确合理设置和调节呼吸机，避免不合理的机械通气出现的并发症。镇痛镇静方面结合中国成人ICU镇痛和镇静指南[11]要求实施目标导向指导治疗，防止不合理的镇痛镇静影响机械通气治疗。尤其在撤机拔管方面，评估不足，可能导致脱机拔管不成功，再次气管插管不但会增加并发症的发生率，还会延长患者的机械通气时间以及住院时间，增加住院费用，甚至增加患者的病死率[12-13]。Thille等[14]的一项研究中表明患者再插管死亡率达50%。本项研究针对撤机拔管评估多项参数及指标，自作成系统评估指引，避免对撤机拔管评估指标掌握不熟练和遗漏。将VAP的预防措施每日评估纳入核查单管理，提高VAP预防集束化治疗的依从性[15]，保障执行率。本项研究质控员参与督导既能指导低年资医护人员使用机械通气治疗，又能提高对核查单使用的依从性，同时还能发现潜在问题及隐患，更保证患者的安全。

综上所述，重症医学科使用机械通气治疗核查单管理十分必要，通过应用机械通气治疗核查单进行管理，能全面保证患者使用机械通气治疗规范、准确。缩短机械通气患者机械通气时间、ICU住院时间，降低VAP发生率、气管插管拔管后48 h再插管率，临床值得推广。

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（收稿日期：2020-04-08）