经多裂肌间隙入路改良TLIF手术治疗成人峡部裂性腰椎滑脱症研究

肖州 陈志亮 阮肇祯 陆桂生 江海亮

[摘要] 目的 研究经多裂肌间隙入路改良经椎间孔腰椎椎体间融合术（Transforaminal Lumbar Interbody Fusion，TLIF）治疗成人峡部裂性腰椎滑脱症的疗效。方法 方便筛选该院2016年6月—2018年6月收治的20例成人峡部裂性腰椎滑脱症患者，均接受经多裂肌间隙入路改良TLIF手术治疗，术后随访12个月，分析其所取得的疗效。结果 20例患者总有效率100.00%、并发症发生率0.00%;术后疼痛评分、日本骨科协会评估治疗分数（JOA）、腰椎活动度（前屈、后伸、侧屈、旋转）分别为（0.85±0.20）分、（28.00±1.00）分、（87.24±1.36）°、（27.55±1.15）°、（27.80±1.22）°、（88.10±1.15）°，与术前（4.45±1.05）分、（12.50±1.50）分、（45.55±1.35）°、（12.40±1.20）°、（10.35±1.25）°、（38.50±1.50）°相比较，差异有统计学意义（t=18.934、54.378、59.680、33.245、40.321、78.851，P<0.05）。结论 經多裂肌间隙入路改良TLIF手术治疗成人峡部裂性腰椎滑脱症疗效确切。

[关键词] 成人峡部裂性腰椎滑脱症;经多裂肌间隙入路;经椎间孔腰椎椎体间融合术

[中图分类号] R816.8          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2020）07（a）-0038-04

[Abstract] Objective To study the effect of Transforaminal Lumbar Interbody Fusion （TLIF） in the treatment of degenerative lumbar spondylolisthesis through the transforaminal space approach. Methods Convenient screening 20 adult patients with isthmic fissure spondylolisthesis from June 2016 to June 2018 in the hospital， all received modified TLIF surgery through the multifissure space approach. Follow-up was performed for 12 months after operation to analyze the effect obtained. Results The total effective rate of 20 patients was 100.00%， and the complication rate was 0.00%. Postoperative pain score， Japanese Orthopaedic Association Score（JOA）， and lumbar spine mobility （anterior flexion， posterior extension， lateral flexion， rotation） were （0.85±0.20）points and （28.00±1.00）points， （87.24±1.36）°， （27.55±1.15）°， （27.80±1.22）°， （88.10±1.15）°， compared with preoperative （4.45±1.05） points， （12.50±1.50） points， （45.55±1.35）°， （12.40±1.20）°， （10.35±1.25）°， （38.50±1.50）°， the difference was statistically significant （t=18.934， 54.378， 59.680， 33.245， 40.321， 78.851， P<0.05）. Conclusion The modified TLIF operation through the multifidus intermuscular approach is effective in the treatment of adult isthmic fissure spondylolisthesis.

[Key words] Adult isthmic fissure lumbar spondylolisthesis; Approach through the multifidus muscle space; Transforaminal lumbar interbody fusion

成人峡部裂性腰椎滑脱症已经成为临床中常见的病症类型，并且属于下腰痛的主要病因之一[1]。由于成人峡部裂性腰椎滑脱症患者普遍伴有不同程度的疼痛及功能障碍，严重影响其生活质量，保守治疗往往难以取得预期效果，故手术成为其首选治疗手段，TLIF在以往临床中较为常用且疗效值得肯定，但在实施过程中容易给神经带来不良影响且减压效果不佳，故临床对该术式进行了改良，形成改良TLIF[2]。经多裂肌间隙入路是近些年来涌现出来的手术入路方案，在腰椎滑脱治疗中取得了较为理想的疗效[3]。然而，目前经多裂肌间隙入路与改良TLIF手术联合应用的报道较少，故该次研究方便选取该院2016年6月—2018年6月收治的20例成人峡部裂性腰椎滑脱症患者为研究对象，分析经多裂肌间隙入路改良TLIF手术取得的临床疗效，以为该术式在今后该类患者临床治疗中推广使用积累经验，报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

在医学伦理委员会审批同意后方便筛选该院收治的20例成人峡部裂性腰椎滑脱症患者，其中男12例、女8例;年龄47～74岁，平均年龄（59.85±1.15）岁;病程时间1.2～10年，平均病程时间（4.25±1.05）年;病变部位：L3～L4 1例、L4～L5 15例、L5～S1 4例;Meyerding分级：Ⅰ度14例、Ⅱ度6例;美国麻醉医师协会麻醉分级：Ⅰ级15例、Ⅱ级5例。

纳入标准：①经影像学检查确诊为成人峡部裂性腰椎滑脱症且均为单节段病变者，经保守治疗3个月以上无效者;②滑脱度<30%者;③经多裂肌间隙入路改良TLIF手术耐受性好者。排除标准：①多节段病变的成人峡部裂性腰椎滑脱症者;②滑脱度>50%以上者;③美国麻醉医师协会麻醉分级Ⅲ级（含）以上者;④术前合并未经控制的重度感染者。

1.2  方法

所有成人峡部裂性腰椎滑脱症患者均接受经多裂肌间隙入路改良TLIF手术治疗。全麻下进行手术。协助患者取俯卧位，常规消毒铺巾，腰部后正中切口，选取其后正中心位并沿着纵向仔细分离皮肤组织和浅筋膜，双侧游离至棘突侧缘2.0～2.5 cm，同方向分离胸腰筋膜后钝性分离肌肉组织，准确定位小关节后利用拉钩向两侧牵引开多裂肌，最长肌则向外牵拉以充分暴露小关节和椎板间隙。该手术根据术前症状的情况针对性的对单侧（症状侧）或双侧（术前双侧症状者）进行探查及减压。借助骨刀及椎板咬骨钳去除病变节段上椎体的下面1/2椎板、下关节突以及病变节段下位椎体的增生内聚的上关节突。通道较传统TLIF通道稍内移，去除黄韧带、分离硬膜囊、神经根后将病变椎间盘后外侧组织彻底暴露于医师视野之中，对病变处的神经根管和中央管进行减压处理，双极电凝止血，确认无活动性出血点后仔细分离，并将硬膜囊和病变处责任神经充分暴露，沿着硬膜囊侧缘向内逐层分离，注意对静脉丛的保护。仔细清除病变椎间盘残余组织，利用刮勺刮除软骨板增生组织至表面点状出血为止。两侧各置入2枚椎弓根螺钉，长度相当的连接棒并进行预弯处理，与椎弓根螺钉连接。先利用撑开器撑开椎间隙至适宜的高度，此时滑脱的椎体因为平行四边形的原理已经大体复位，再利用钉棒系统对残余未复位的滑脱节段实施提拉复位，C型臂X线机确定植入效果满意。咬骨钳咬除增生的椎板以及关节突并剪裁成为大小适宜的自体颗粒后植入病变椎间隙，直视条件下植入1枚已经被自体颗粒填充椎间融合器，借助C型臂X线机确定椎间融合器植入深度合适。加压、锁紧钉棒系统，C型臂X线机下再次确认置钉和复位效果满意，生理盐水反复冲洗术区，确保无残余组织后常规置管引流，逐层关闭创口。术后14 d在腰围保护下作短时间下地活动，并逐渐增加活动量。术后1、3、6、12个月门诊复查随访，常规摄腰椎正侧位、动力位片，观察术后腰椎滑脱复位情况，术后1、3、12个月加做腰椎 CT，评估腰椎椎间植骨融合情况。

1.3  观察指标

取总有效率、并发症发生率、疼痛评分、JOA评分、腰椎活动度。并发症包括神经根损伤、硬膜囊撕裂。疼痛评分利用视觉模拟评分法测定，满分10分，分数越高痛感越强烈。JOA评分利用JOA量表测定，满分29分，分数越高腰椎功能越好。腰椎活动度包括前屈、后伸、侧屈、旋转。

1.4  疗效判定标准

根据JOA评分改善率[4]制定疗效标准如下：100%为痊愈、60%～99%为显效、25%～59%为有效、<25%为无效，改善率（%）=[（术后分数-术前分数）/29-术前分数]×100.00%。根据改善率计算总有效率

1.4  统计方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行处理，计量资料用（x±s）表示，组间比较用t检验;计数资料采用频数与百分比（%）表示，组间比较用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  优良率、并发症发生率

20例患者治愈19例、显效1例、有效及无效均为0例，总有效率100.00%。所有患者均未發生神经根损伤、硬膜囊撕裂，并发症发生率0.00%。有1例患者融合器位置过浅，未有相关临床症状。

2.2  术前和术后疼痛评分、JOA评分

术后疼痛评分较术前下降、JOA评分较术前升高，均差异有统计学意义（t=18.934、54.378，P<0.05），见表1。

2.3  术前和术后腰椎活动度

术后前屈、后伸、侧屈、旋转较术前明显提高，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.4  典型病例

患者1例，男， L5/S1成人峡部裂性腰椎滑脱症，行经多裂肌间隙入路改良TLIF手术治疗，术后随访12个月，X线影像见图1、图2。

3  讨论

成人峡部裂性腰椎滑脱症已经成为中老年人群的常见病、多发病，加之受创伤、劳损、椎间盘退变、髂腰韧带和椎间小关节病变等因素影响，该病症发病率呈现出进一步上升态势[5]。目前大多数学者认为，治疗成人峡部裂性腰椎滑脱症应以重建腰椎承重力线平衡、维持脊柱稳定、椎管减压充分有效为原则，同时要求减压应根据临床症状及影像学资料进行针对性减压，避免无谓的“广泛减压”;在保证减压效果的同时尽量减少对腰椎后方结构的破坏[6]。以往临床多采用腰椎传统后路PLIF或TLIF手术予以治疗，虽然能够取得较为理想的效果但各自亦存在着较大的不足之处。腰椎传统后路PLIF术对患者机体带来的创伤较大，传统的手术入路需要广泛剥离多裂肌，损害了多裂肌的血供及支配神经，导致术后多裂肌退行性变，表现为肌肉萎缩、纤维化和脂肪沉积;同时术中需要长时间广泛牵开椎旁肌，位于最内侧的多裂肌肌内压力上升最明显，导致局部血运中断，发生不可逆的缺血性变性坏死，严重影响多裂肌的生理功能，增加术后慢性腰背痛的风险，更为严重时术中容易形成硬膜囊撕裂和（或）下位神经根损伤，使得术后并发症发生率相对较高[7]。TLIF虽然引起硬膜囊撕裂和（或）下位神经根损伤的风险得到有效控制，但却会对上位神经根形成不良影响和干扰，中央管的减压效果与预期存在较大差异。经多裂肌间隙入路又可以最大程度上保留棘突及韧带结构的完整性，张力带效应得以保存，而且手术时间及出血量明显较传统后路大大减少。临床对TLIF进行改良，将传统TLIF通道稍内移，正是多裂肌间隙入路的最佳显露范围，从而提高手术效率。并且随着融合器的推陈出新，术中撑开复位亦能够促使滑脱度<50%的患者从中获得更大收益。笔者体会是：①该技术经多裂肌间隙入路又可以最大程度上保留棘突及韧带结构的完整性，张力带效应得以保存，而且手术时间及出血量明显较传统后路大大减少，也减少了术后硬膜外纤维化导致硬膜囊、神经根与周围组织发生粘连。②传统TLIF通道稍内移，正是多裂肌间隙入路的最佳显露范围，从而提高手术效率。③椎管减压充分有效且更具针对性，能同时对中央椎管、侧隐窝、神经根管进行减压。④由于腰椎后方结构破坏少，对于老年患者来说有利于术后康复，并能减少并发症的发生。⑤该手术根据术前症状的情况针对性地对单侧（症状侧）或双侧（术前双侧症状者）进行探查及减压，符合精准医疗的理念。⑥该技术对于基层医院无内镜通道的情况下，秉承微创理念的基础上做到了手术的相对微创，同时彻底减压椎管及神经根管，术后临床症状改善明显，值得在基层医院推广。

郑铁钢等[8]在其研究中证实，采取微创经椎间孔椎体间融合术治疗的老年退行性腰椎滑脱症患者疼痛评分由术前（6.7±1.6）分降低至术后（1.2±0.4）分（P<0.05），由此可知微创经椎间孔椎体间融合术更有助于改善患者疼痛症状。该次研究中20例患者疼痛评分由术前（4.45±1.05）分降低至术后（0.85±0.20）分（P<0.05），与前一研究所得结果相一致，表明该术式能够在临床治疗中取得良好的应用效果，为患者康复提供强有力的保障。此外，该次研究的创新性在于围绕经多裂肌间隙入路改良TLIF手术的疗效、基层医疗卫生机构推广使用的可行性展开分析。然而，该次研究属于小样本研究，入组例数过少成为不足之所在。

综上所述，经多裂肌间隙入路改良TLIF手术治疗成人峡部裂性腰椎滑脱症疗效确切。

[参考文献]

[1]  梁龙，冯敏山，朱立国，等.成人峡部裂性腰椎滑脱症：NASS循证医学指南解读[J].海南医学院学报，2019，25（6）：477-480.

[2]  李玉伟，王海蛟，王义生，等.PTED与TLIF治疗高位腰椎间盘突出症的效果比较[J].中华医学杂志，2018，98（2）：113-116.

[3]  裴东红，余慧平.微创通道系统辅助下经多裂肌最长肌间隙入路治疗腰椎滑脱[J].临床骨科杂志，2018，21（5）：534-537.

[4]  高松森，曹云，陶暉，等.经椎间孔椎体间融合术与经后路椎体间融合术治疗轻、中度退变性腰椎滑脱症临床疗效及安全性的Meta分析[J].中国脊柱脊髓杂志，2018，28（1）：16-24.

[5]  于建林，周纪平，杨永军，等.应力滑移率与腰椎峡部裂性滑脱的其他指标的相关性[J].中国矫形外科杂志，2019，27（11）：1046-1049.

[6]  胥鸿达，刘佳男，李宏达，等.腰椎峡部裂滑脱相邻节段三维瞬时运动特征的在体研究[J].中国修复重建外科杂志，2018，32（12）：1560-1566.

[7]  李彦周.不同融合术式联合椎弓根内固定治疗青少年轻中度峡部裂性腰椎滑脱效果比较[J].河南外科学杂志，2018， 24（1）：65-66.

[8]  郑铁钢，蒋帅，刘宝平，等.MIS-TLIF手术治疗老年退行性腰椎滑脱症的疗效观察[J].中国骨与关节损伤杂志，2019， 34（7）：694-697.

（收稿日期：2020-04-07）