良性前列腺增生继发下尿路症状自我管理干预的研究进展

罗玉红　张发　梁梦天　王超　吴长富　周逢海

[摘要] 良性前列腺增生继发下尿路症状（LUTS/BPH）是一种影响老年人健康及生活质量的慢性疾病。自我管理干预作为一种患者主动参与的自我治疗措施，将其引入男性LUTS/BPH的治疗工作中有利于缓解症状，改善患者生活质量。本文综述了LUTS/BPH患者的自我管理内涵、治疗方案与相关不良事件、生活方式（液体管理、药物管理等）、行为干预（二次排尿、膀胱训练等）、运动锻炼，并提出存在的问题，以期为今后临床护理工作者优化自我管理干预方案提供参考。

[关键词] 良性前列腺增生;下尿路症状;自我管理;综述

[中图分类号] R697.3          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）08（c）-0040-04

Research progress of self-management interventions for lower urinary tract symptoms secondary to benign prostatic hyperplasia

LUO Yuhong1   ZHANG Fa2   LIANG Mengtian2   WANG Chao2   WU Changfu2   ZHOU Fenghai2

1.College of Nursing， Lanzhou University， Gansu Province， Lanzhou   730000， China; 2.Department of Urinary Surgery， Gansu Provincial Hospital， Gansu Province， Lanzhou   730000， China

[Abstract] Lower urinary tract symptoms secondary to benign prostatic hyperplasia （LUTS/BPH） is a chronic disease that affects the health and quality of life of the elderly. Self-management intervention， as a self-treatment measure in which patients actively participate， can be introduced into the treatment of male LUTS/BPH to help relieve symptoms and improve patients′ quality of life. This paper reviews the self management connotation of LUTS/BPH patients， treatment plan and related adverse events， and lifestyle （liquid management， drug management， etc.）， behavioral interventions （secondary urination， bladder training， etc.）， exercise training， and puts forward the existing problems， in order to optimize the self-management intervention plans of future clinical nursing workers reference.

[Key words] Benign prostatic hyperplasia; Lower urinary tract symptoms; Self-management; Review

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是一種影响老年男性健康及生活质量的慢性疾病，常导致尿失禁、夜尿增多、排尿踌躇、排尿不尽等症状，这些症状统称为下尿路症状（lower urinary tract symptoms，LUTS）[1]，流行病学资料显示，在>65岁的男性中，约50%患有LUTS，随着全球人口老龄化加剧，LUTS/BPH发病率呈逐年上升趋势[2]。虽然LUTS/BPH通常不构成生命威胁，但它与昂贵的医疗负担、劣质的生活质量相关，因此其社会影响不容忽视[3]。BPH的阶梯治疗策略包括观察等待、药物治疗及手术治疗等，对于症状较轻的患者，在药物或手术治疗之前采取等待观察，配合教育、改变生活方式等方案，可有效改善症状且延缓疾病进展。自我管理干预（self-management interrention，SMI）是一种患者主动参与的自我治疗措施[4]，在等待观察阶段扮演着重要角色。自Brown等[5]首次报道了SMI在LUTS患者中的应用以来，SMI得到了广泛的研究和推广应用。现就LUTS/BPH自我管理项目的干预内容进行综述，旨在为今后制订LUTS/BPH自我管理策略提供依据。

1 LUTS/BPH患者自我管理的内涵

SMI指患者主动参与治疗，通过解决问题的策略和技术进行相应的行为训练，从而达到延缓疾病临床进展，预防并发症发生的目的[6]。LUTS的管理旨在缓解症状和改善生活质量，同时也旨在延缓疾病进展以及降低并发症风险。Brown等[5]将LUTS的自我管理定义为：对于无复杂LUTS症状的男性接受特定的生活方式和行为建议，以便对自己的症状有所控制。根据上述理论，自我管理不仅仅是简单地遵守治疗准则，它结合了对慢性症状患者的心理和社会管理。

2 LUTS/BPH治疗方案与相关不良事件

LUTS/BPH的治疗方案选择取决于疾病特点以及治疗的风险和不良反应。观察等待（也称主动监测、自我管理）通常应用于疾病进展缓慢或治疗风险大于潜在收益的情况。药物治疗，包括单一药物或联合药物治疗（如α受体阻滞剂和5-还原酶抑制剂），其不良反应主要为直立性低血压（容易引发跌倒和骨折）、性欲降低、勃起功能障碍、射精异常和男性乳房发育等。经尿道前列腺穿刺消融术患者的不良影响主要为轻度血尿、尿道感染、尿失禁与射精障碍等;前列腺激光治疗不良影响主要为排尿困难、尿道狭窄、压力性尿失禁等。前列腺支架的不良影响主要为支架移位、LUTS加重、会阴疼痛等。手术治疗包括经尿道腔镜手术或开放手术，经尿道前列腺切除术常见不良反应为术后并发症、尿路感染、肠梗阻、急性尿潴留等[1，7]。与上述治疗措施比较，自我管理干预措施呈非侵入性且成本低，其潜在重要性显而易见。欧洲泌尿外科指南协会[1]与美国泌尿协会[8]指南推荐自我管理为轻中度LUTS患者的首选干预措施。由此可见，在LUTS/BPH患者观察等待阶段，SMI作为首选干预措施，尽显其优越性。

3 LUTS/BPH患者自我管理策略

3.1 教育和增强信心

因惧怕BPH会导致前列腺癌而产生的焦虑可能是男性寻求医疗帮助的主要原因，消除患者对自己病情与疾病治疗的疑问或担忧，明确告知患者前列腺癌真正的风险（直肠指诊或前列腺特异性抗原估计）可获得相当大的健康收益[9]。干预内容包括：①讨论LUTS的病因，包括正常的前列腺和膀胱功能;②讨论BPH和LUTS的自然病史，包括预期的未来症状;③解释说明BPH不会导致前列腺癌，是一种良性疾病。陈晔等[6]提出LUTS患者的自我管理教育内容还包括：①解释什么是SMI，SMI是指患者参与到每天的自我治疗中，采用解决问题的策略和转换的技术，从而控制自己的症状;②解释说明SMI的目的，增强患者参与和控制自己的治疗，调节患者的生活方式;③说明SMI在很多慢性疾病如糖尿病、哮喘、关节炎等中已经被大量应用，进而改变生活方式。因此，在临床应用过程中，医务工作者应根据BPH/LUTS患者自身情况，向患者传授相应的疾病知识、及时解答疑惑、增加患者控制症状的信心以减轻患者焦虑等不良情绪，且应不断完善教育内容。

3.2 生活方式的调整

3.2.1 液体管理  采用排尿频率—容量表[5]了解到患者液体摄入量与排尿关系的详细信息后，对于液体摄入过多或不足、酒精或咖啡因摄入过多的患者，可建议他们适当地做出调整。干预内容包括：①建议每天液体摄入量为1500～2000 mL（针对气候和活动进行少量调整），采用排尿频率—容量表[5]进行评估避免摄入量不足或过量;②当存在特殊情况，如社交活动、参加会议、长途旅行或外出时，建议限制饮水;③建议有夜尿症的患者晚上限制饮水（睡前2 h不饮水）。尽管减少液体摄入量已经被证明可有效减少老年人、认知障碍和夜间多尿症女性尿失禁，但對于LUTS的作用尚不清楚[10-11]。过度限制液体的摄入量，浓缩的尿液通过刺激膀胱可能加重LUTS症状，因此，此措施的干预效果还有待进一步探讨。

3.2.2 咖啡因和酒精  咖啡因可通过增加交感神经活动、一氧化氮产生或利尿作用直接刺激逼尿肌[12]。研究显示[13-14]，摄入大量咖啡因的BPH患者，更有可能出现LUTS症状或需要BPH相关的手术治疗。Bryant等[15]进行了一项随机对照实验，结果显示，减少咖啡因的摄入，能显著改善女性尿频、尿急症状。Maserejian等[16]的研究同样支持LUTS患者限制摄入咖啡因的建议，并认为柑橘类果汁可以延缓男性LUTS疾病进展。同样，酒精不仅是利尿剂和膀胱刺激物，还被证明与尿急和较高的国际前列腺症状评分相关[17];此外，酒精代谢所需大量液体的摄入同样会加重LUTS症状。因此，LUTS/BPH患者应减少咖啡因或酒精等膀胱刺激物的摄入。

3.2.3 药物管理  对泌尿系统有影响的药物会引起并加重LUTS症状，例如利尿剂、三环类抗抑郁药、抗痉挛药和抗组胺药、抗帕金森病药物和钙通道阻滞剂等药物的使用[2]。若存在对泌尿系统影响较小的替代方法，可以进行替换（例如，用噻嗪类利尿剂替代血管紧张素转换酶抑制剂治疗高血压）。如无法替代（例如，因心力衰竭而使用利尿剂），建议患者改变服药时间，在晚上10点以前使用或早晨使用可以减少日间尿频和夜尿症等症状[18]。总之，药物的管理需要泌尿科医师与其他疾病专科医师共同探讨决策，以期在药代学及药效学不发生显著改变的情况下减轻LUTS/BPH症状。

3.3 行为干预

3.3.1 尿道挤压与二次排尿  排尿后滴尿是LUTS/BPH患者一种常见症状。通过身体前倾、会阴收缩、盆底肌收缩挤压尿道，可以排除在尿道U形弯处聚集的尿液。Yang等[19]的研究结果显示，尿道挤压和盆底收缩可有效缓解患者排尿后滴尿症状。许多LUTS/BPH患者在排尿时常感觉膀胱未完全排空，排尿后残余尿量（postmicturition volume，PMV）较多，导致膀胱过早充盈，从而引发尿频。高PMV的治疗没有临界值，容量>300 mL的临床意义也不确定[20]。二次排尿可以有效减少PMV体积。二次排尿是一个连续两次排尿的过程，第一次用正常方式排尿后，在2～5 min内尝试第二次排尿。因此，建议LUTS/BPH患者采用尿道挤压与二次排尿，以减少排尿后滴尿与尿频的困扰。

3.3.2 膀胱训练  膀胱训练是指患者通过分散注意力的方法抵抗排尿紧迫感，以推迟排尿，从而克服异常排尿模式。陈晔等[6]提出，缓解尿急的技巧为：①坐下来深呼吸5次，将注意力集中在呼吸上而不是膀胱;②骨盆底强力收放3次;③听轻松的音乐;④想一想下一餐食谱。最初，排尿应该只能推迟一小段时间（如1 min）、然后推迟5 min，然后推迟10 min，以此类推，每周增加一次。旨在增加排尿时间间隔至3～4 h（白天），最小排空量至200～400 mL（白天）。定期咨询卫生保健专业人员并使用排尿频率—容量表[5]监控进度是必要的。这些技巧已经在许多研究中被证明可以作为改善尿急、尿频和夜尿的主要治疗策略[21-22]。因该方法通常用于缓解LUTS所致的异常排尿模式，且常与二次排尿一起使用。

3.4 运动锻炼

运动锻炼有望成为治疗LUTS/BPH的一线或补充干预手段[23]。LUTS/BPH的运动干预可能通过以下途径在不同的生理维度发挥作用：加强盆底肌力量;促进副交感神经系统活动，减少交感神经系统兴奋;前列腺内交感神经张力降低;通过调节胰岛素和睾酮改善激素环境;通过减少氧化损伤减少前列腺炎症;减少平滑肌收缩反应;减少前列腺原代上皮细胞生长[24-26]。此外，运动后免疫功能和抗氧化防御能力得到改善，进一步预防合并症。

LUTS/BPH的运动建议目前主要包括盆底肌训练与太极。盆底肌训练被认为是LUTS患者的一线保守治疗选择，也是自我管理计划的一部分。在Hut等[27]的研究中，干预组被要求在家进行盆底运动（2次/d、15 min/次，属轻度运动），运动基础包括盆底肌肉的收缩和放松。随访3个月后，干预组国际前列腺症状评分表评分显著降低。Jung等[28]探讨了太极对良性前列腺增生患者LUTS、生活质量及性激素水平的影响。干预组接受太极治疗（3次/周、60 min/次，属中等强度运动）连续12周后，干预组LUTS和生活质量明显改善且对睾酮有显著影响。虽然运动锻炼的效果已得到肯定，但目前针对LUTS/BPH患者的运动方式较为单一，仍需结合运动强度、频率设计和推广验证适合LUTS/BPH患者（特别是老年患者）的运动方式。

4 小结

目前，LUTS/BPH患者多在医院接受自我管理干预，此干预模式费时且需要特定的医院环境。自我管理项目与初级保健更相关，因此，在自我管理理论的指导下，不仅要积极完善传统模式下的LUTS/BPH自我管理项目，而且要深入探讨基于移动健康模式下的个性化、新型自我管理干预方案。此外，主观幸福感是LUTS/BPH患者生活质量研究的重要维度，所以除了与疾病相关的自我管理干预措施外，还需要采取旨在对患者幸福感进行自我管理的干预措施，以全面改善患者生活质量。SMI的具体干预措施仍在不断更新探索，仍需大量随机对照试验进行验证。

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（收稿日期：2020-02-28）

[基金項目] 甘肃省自然科学基金项目（17JR5RA333）。

[作者简介] 罗玉红（1995-），女，兰州大学护理学院2018级护理学专业在读硕士研究生;研究方向：泌尿外科护理相关研究。

[通讯作者] 周逢海（1964-），男，博士，主任医师，甘肃省人民医院泌尿外科主任;研究方向：泌尿系肿瘤治疗基础及临床研究。