经椎间孔入路脊柱内镜技术在L4/5椎间盘突出症中的应用

张宏刚 刘辉 李德芳 王志斌 林峰 申吉虎 杨欢德

玉门市第一人民医院，甘肃 玉门735211

腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）为临床常见的腰椎退行性病变，临床一般采用阶梯治疗的方式进行治疗［1］，传统上分为保守治疗和开放手术治疗，当纤维环破裂时保守治疗临床疗效不理想，需要进行手术治疗，但开放手术创伤大，对患者影响较大［2-3］。经皮脊柱内镜技术具有创伤小、手术副损伤少、对患者影响较小等优势［4-5］。2019年4月至2019年10月，玉门市第一人民医院骨科采用经皮脊柱内镜经椎间孔入路共诊治19例L4/5椎间盘突出症的患者，取得了显著的临床疗效，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2019年4月至2019年10月我科诊治的LDH患者19例。其中男性11例，女性8例，年龄42～65岁，平均51岁，病史3个月至2年，所有患者均为L4/5椎间盘突出，术前腰腿痛视觉模拟评分（VAS）评分为（6.79±1.37）分，术前Oswestry功能障碍指数（ODI）评分为（47.31±7.97）分。所有患者术前均详细的询问症状、体格检查并行腰椎X线片、腰椎核磁平扫检查，确定为单节段单纯腰椎间盘突出。

1.2 入选标准 纳入标准：（1）明确诊断为L4/5椎间盘突出者；（2）症状、体征与影像学检查相一致；（3）经严格保守治疗无效；（4）生命体征平稳，无严重内科疾病者；（5）签订手术“知情同意书”。排除标准：（1）既往有精神疾病者；（2）其他原因致腰腿痛者；（3）合并有严重内科疾病病史者；（4）妊娠期及哺乳期妇女；（5）不能在规定时间内完成本试验。

1.3 方法 患者取俯卧位，使腹部悬空，屈髋屈膝，术区常规消毒，采用局部浸润麻醉消毒术区。依据椎间盘突出的区域，在责任间隙正中旁开12cm左右运用18号穿刺针进行穿刺，C臂机透视穿刺位点，使穿刺针尖抵达L5椎体上关节突尖部，保留关节面，锯除上关节突部分骨质，扩大椎间孔区域，使操作范围更大。置入工作通道，置入经皮脊柱内镜系统，生理盐水持续冲洗下进行操作，镜下运用双极射频手术刀头止血，运用髓核钳清理椎间孔区域脂肪组织，保持术野清晰。镜下见关节成骨面及黄韧带组织，运用蓝钳咬除背侧视野下黄韧带组织，显露神经根，经腹侧探查后摘除突出的髓核组织，松解神经根，纤维环成形，并进一步向头侧探查，分离神经根粘连，术中见神经根波动良好，减压理想。内镜观察无活动性出血，嘱患者咳嗽，无髓核再次突出，退出内镜系统，向神经根周围注射大约1mL甲强龙，退出工作通道，缝合手术创口，无菌辅料包扎［6-7］。

1.4 术后处理 术后3d常规给予抗生素预防感染，术后1d佩戴腰围下床活动，术后3d行腰椎核磁平扫，见神经根减压理想、患者症状减轻后出院，术后1月内佩戴腰围下床活动，术后3个月正常活动。

1.5 观察指标 所有患者术前、术后第3d、术后3月及6月均采用腰腿痛VAS评分［8］及ODI评分［9］评估临床疗效，末次随访时运用改良MacNab系统评估治疗效果。

1.6 统计学分析 对所取得数据运用SPSS22.0统计软件统计分析。计量资料采用方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组19例患者L4/5椎间盘均顺利完成经皮脊柱内镜经椎间孔入路微创手术，平均手术时间（61.3±12.5）min，术后复查腰椎核磁显示神经根充分减压，19例患者术后均获得随访，平均随访时间为7.3个月，1例患者术后出现双下肢麻木，经治疗后好转，1例患者术后3天出现腰部困痛，经休息后好转，其余患者无相关并发症发生。术后不同时间点腰腿痛VAS评分与术前比较，均明显下降（P＜0.05）；术后不同时间点ODI功能障碍指数较术前均有不同程度降低（P＜0.05）。见表1。末次随访时运用改良MacNab系统评估临床疗效，其中优11例，良6例，中2例，差0例，优良率为89.47%。典型病例见图1～3。

3 讨论

LDH为临床常见的脊柱退行性病变，由于髓核脱水、退变及长时间的高应力致使纤维环破裂，髓核突出后压迫神经根组织［10］。临床上多数的LDH患者可用保守治疗，但是当纤维环破裂，髓核组织压迫神经根时保守治疗常无法取得满意的临床疗效，常采用开放手术治疗，但是开放手术创伤较大，对患者正常的椎旁肌、腰椎椎板及关节突等组织破坏较多，术后常伴随慢性的腰痛、腰部僵硬不适等症状，经皮脊柱内镜技术创伤小、对患者正常组织破坏少，手术并发症低，神经根减压完全［11-12］，可较好地解决患者的临床症状。

表1 手术前后腰腿痛VAS、ODI评分比较（分，±s）

表1 手术前后腰腿痛VAS、ODI评分比较（分，±s）

时间点VASODI术前6.79±1.3747.31±7.97术后3d3.42±0.9435.42±8.46术后3月1.67±0.8321.64±6.82术后6月0.82±0.468.27±5.72 F 231.478209.037 P＜0.05＜0.05

图1 术前腰椎MRI矢状面及横断面示L4-5椎间盘突出，压迫左侧神经根

图2 术中C型臂透视示工作套管置入L4-5椎间隙；术中运用双极射频手术刀头分离神经根

图3 腰椎MRI矢状面及横断面示L4-5突出的椎间盘摘除

经皮脊柱内镜技术临床常用的手术入路方式有椎间孔入路，椎板间入路、椎板下入路等，临床治疗时对L4/5及以上节段的LDH，常采用椎间孔入路，对于L5/S1椎间盘突出的患者，由于其髂脊较高，在治疗时常采用椎板间入路［13］。本研究随访了19例经椎间孔入路经皮脊柱内镜治疗的L4/5椎间盘突出的患者，其临床疗效显著，可操作性强。同时，在治疗采用经皮脊柱内镜技术治疗腰椎间盘突出症时应仔细询问病史、详细查体，结合影像学检查，明确责任间隙及髓核突出位置，但同时应该严格把握手术适应证、注意术中操作的规范性［14-15］。

总之，经椎间孔入路经皮脊柱内镜技术治疗L4/5椎间盘突出是一种有效的治疗方式，体现了微创、精准治疗骨科疾患的思想，其临床疗效显著，值得临床推广应用。