持续高容量血液滤过联合腹腔灌洗术治疗重症急性胰腺炎合并MODS的疗效分析

伦艳荣

（山东省聊城市退役军人医院，山东 聊城）

0 引言

急性胰腺炎（Acute Pancreatitis, AP）的发病率近年来呈现上升的趋势，是临床中常见的一种消化系统疾病[1]，其中，有20%的急性胰腺炎患者会发展成重症急性胰腺炎（Severe Acute Pancreatitis, SAP）[2]。在过去的几十年中，对急性胰腺炎、重症急性胰腺炎的病理生理学研究已经取得了不错的进展，但是重症急性胰腺炎的病死率还是很高[3-4]。相关研究表明，重症急性胰腺炎具有较高的病死率，其主要原因是早期多会合并多器官功能障碍综合佂（Multiple Organ Dysfunction Syndrome, MODS）[5]。随着现代医疗水平的不断进步，在临床治疗重症急性胰腺炎的时候，多采用保守治疗的方式，如腹腔灌洗术、高容量血液滤过等[6]。本研究主要是探讨在治疗重症急性胰腺炎合并多器官功能障碍综合征时，选择腹腔灌洗术联合早期持续高容量血液滤过进行治疗的效果，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2016年11月至2019年11月收治的SAP合并MODS患者32例，按照随机数字法分为观察组和对照组，各16例。两组患者在一般资料上对比差异较小，具有可比性。本研究在我院伦理委员会的批准下进行，并且家属及患者均已知情并同意此研究。

1.2 方法

所有患者均给予禁食、补液、胃肠减压，使用抗生素、抑酶药物等治疗。两组患者均给予腹腔灌洗术治疗，术后采用0.9%的氯化钠溶液（总量≤10000 mL/d）持续负压冲洗，观察患者的临床症状改善情况，逐步减少灌洗、拔管。在此基础上，观察组增加高容量血液滤过治疗：Seldinger技术穿刺颈内或股静脉，留置单针双腔导管构建临时血管通路。仪器为德国Diapact CRRT过滤机及Fresenius AV600聚砜血滤器，每隔24 h换1次滤器，如果在滤过过程中有凝血现象出现，需要立即进行更换；如果有出血迹象出现，则应减少分子肝素或肝素钠低抗凝用量，间隔15 min用生理盐水冲洗管路及滤器。根据患者体温适当调整温度，通常为37 ℃，血流量设置为220～250 mL/min，置换液由生理盐水3 L、5%葡萄糖液1 L、5%小苏打0.25 L、10%葡萄糖酸钙10 mL、氯化钾12 mL及25%硫酸镁3.2 mL组成，根据血生化及血气分析结果适当调整电解质含量，保持置换液流速3～4 L/h，均选择前稀释，超滤量0.5～5 L/d。连续滤过72 h。

1.3 观察指标

记录患者不同阶段的心率、体温和呼吸频率，并对患者进行APACHEⅡ评分。监测患者治疗前后的血清炎性因子，主要包括白细胞介素6（IL-6）、白细胞介素10（IL-10）、肿瘤坏死因子（TNF-α）、白细胞介素8（IL-8）[7-8]。统计两组病人28 d病死率。

1.4 统计学方法

应用SPSS 18.0统计软件进行统计学处理。计量资料用（±s）表示，应用t检验；计数资料用（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般生命体征变化比较

观察组患者治疗后心率和体温较对照组显著降低（P<0.05），两组患者呼吸频率比较差异无统计学意义（P>0.05），见表 1。

表1 两组患者生命体征变化比较（±s）

表1 两组患者生命体征变化比较（±s）

时间 指标 观察组（n=16）对照组（n=16） t P治疗前 体温（℃） 37.8±0.6 38.2±0.5 1.526 >0.05心率（次/min） 118±17 121±19 0.668 >0.05呼吸频率（次/min） 31.2±5.2 31.8±6.4 0.513 >0.0524 h 体温（℃） 37.6±0.5 37.9±0.8 1.951 <0.05心率（次/min） 102±16 112±16 1.932 <0.05呼吸频率（次/min） 24.3±4.6 25.6±4.7 0.931 >0.0548 h 体温（℃） 37.3±0.4 37.6±0.8 1.746 <0.05心率（次/min） 97±16 105±18 1.851 <0.05呼吸频率（次/min） 21.5±4.2 22.3±4.1 0.612 >0.0572 h 体温（℃） 37.1±0.5 37.5±0.7 2.360 <0.05心率（次/min） 92±12 98±16 1.790 <0.05呼吸频率（次/min） 20.2±2.2 20.6±2.3 1.157 >0.05

2.2 两组患者APACHEⅡ评分比较

观察组患者治疗后APACHE Ⅱ评分显著低于对照组（P<0.05），见表2。

表2 两组患者APACHE Ⅱ评分变化比较（±s, 分）

表2 两组患者APACHE Ⅱ评分变化比较（±s, 分）

时间 观察组（n=16） 对照组（n=16） t P治疗前 16.2±5.2 16.4±5.1 -0.081 >0.0524 h 10.2±3.0 14.6±5.3 -3.758 <0.0548 h 8.3±2.9 13.3±5.6 -4.532 <0.0572 h 7.9±3.2 13.1±5.9 -4.378 <0.05

2.3 两组患者治疗前后炎症因子水平比较

观察组患者治疗后炎症因子水平明显低于对照组（P<0.05），见表3。

表3 两组患者治疗前后炎症因子水平比较（±s）

表3 两组患者治疗前后炎症因子水平比较（±s）

时间 名称 观察组（n=16） 对照组（n=16） t P治疗前 TNF-α 1745±441 1778±445 0.311 >0.05 IL-6 259±50 260±52 0.246 >0.05 IL-8 35.2±5.3 34.7±5.4 0.239 >0.05 IL-10 13.6±2.5 13.5±2.3 0.169 >0.0524 h TNF-α 1462±401 1638±413 1.802 <0.05 IL-6 156±41 218±45 5.778 <0.05 IL-8 29.8±4.1 32.5±4.3 2.732 <0.05 IL-10 10.8±2.2 12.5±2.4 3.197 <0.0548 h TNF-α 1173±382 1458±382 3.112 <0.05 IL-6 106±41 198±36 9.678 <0.05 IL-8 21.3±4.1 31.4±3.9 10.489 <0.05 IL-10 10.1±1.8 12.2±1.9 4.123 <0.0572 h TNF-α 1086±324 1276±358 2.013 <0.05 IL-6 94±36 148±35 5.923 <0.05 IL-8 18.6±3.2 28.7±3.2 12.726 <0.05 IL-10 9.5±1.4 11.5±1.6 4.365 <0.05

2.4 两组患者28 d病死率比较

治疗后，观察组28 d病死率为12.5%；对照组28 d病死率为25.0%，两组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

SAP是一种炎症反应，发病机制是由激活的胰酶进入胰腺组织中，使胰腺发生自身消化，导致胰腺以及胰腺周围发生炎症。SAP中各种细胞因子被激活，并通过其他因素及炎症细胞因子的相互作用，进一步放大，加重脏器损伤，这被称为“级联效应”[9-10]。因此，除了会造成胰腺器官的损伤外，还会引发多种其他并发症，如肝脏功能障碍、急性肺损伤、胃肠道功能障碍等，最终造成多脏器功能障碍，进而形成恶性循环，严重者甚至导致患者死亡。目前，越来越多的研究都比较重视因炎性因子过量表达引起的全身炎症反应综合征（Systemic Inflammatory Response Syndrome, SIRS）在SAP的发病过程中的地位[11-12]。床旁高容量持续血液滤过能够清除患者体内的细胞因子及炎症介质，可调节免疫功能，改善患者心、肾、肺等脏器功能。本研究显示，采用高容量血液滤过治疗72 h后，患者的炎症因子水平和28 d病死率明显下降，表明早期给予持续高容量血液滤过治疗重症急性胰腺炎可以有效阻断炎症的级联反应，阻止病情进一步恶化。

腹腔灌洗术通过灌洗液清洗患者的腹腔，进而达到清除患者腹腔腹水中的炎症介质和毒性物质的目的，从而预防全身炎症反应综合征[13]。重症急性胰腺炎患者腹腔中就有比较高的细胞因子浓度，通过此种方法即可有效清除腹腔中的炎性因子[14-15]。对于合并MODS的SAP患者，给予持续腹腔冲洗，可以持续清除腹腔内的炎症因子，避免级联反应，阻断病情进一步恶化，使患者病情趋于稳定，降低患者的病死率。

总之，在治疗重症急性胰腺的时候，早期给予腹腔灌洗术联合持续高容量血液滤过治疗，可以阻断SIRS的进展，阻止MODS的发生，并且可以明显减轻炎症的级联反应，使合并MODS的患者病情趋于稳定，降低患者的病死率。