徐荷芬教授运用扶正养阴抑瘤法治疗胰腺癌医案一则

杨汪银，左武琪，王 馨，唐 琳，Truong Anh Tuan，方志军，2*

(1.南京中医药大学附属中西医结合医院，江苏 南京210028；2.江苏省中医药研究院，江苏 南京 210028)

胰腺癌是一种发病隐匿、侵袭性强、恶化程度高、预后不佳的消化系统恶性肿瘤。近年来，该病的发病率和死亡率不断上升，有报告预计到2030年胰腺癌将成为恶性肿瘤中的第二大死因[1]。目前认为胰腺癌的高危因素主要包括肥胖、吸烟、饮酒、长期糖尿病、慢性胰腺炎、家族遗传、基因突变等，其中糖尿病在这些因素中占有极为重要的地位[2-3]。手术切除是根治胰腺癌的首选方法，但该病早期症状不典型，诊断困难，导致约80%患者失去手术机会，而且术后复发率和转移率极高，5年生存率<6%[4]。除此之外，大部分患者确诊时已为中晚期，存在原发及获得性耐药，总体上化疗效果欠佳。至于传统放疗，由于受胰腺所在的位置、运动模式、周边正常组织等因素影响，所给剂量也达不到肿瘤的根治剂量，因此肿瘤的局部控制率低，易复发[5]。徐荷芬教授是中国中医科学院江苏分院主任医师，教授，江苏省首届国医名师，致力于肿瘤科研与临床工作六十载，学验俱丰，在中西医结合防治肿瘤方面成效卓越。徐老师门诊期间，遇一例胰腺癌患者，运用扶正养阴抑瘤法，仅短短10个月就将CA19-9从1 300 U/mL降至216.6 U/mL，实体瘤处于疾病稳定状态，成功提高了患者生活质量并延长生存期，现对其诊疗过程进行总结，以飨同道。

1 病案介绍

患者陶某，男，78岁。初诊：2018年6月23日。主诉：发现胰腺占位1月。现病史：患者2018年5月24日在江苏某人民医院体检查腹部CT示：胰腺体尾部交界处低密度占位胰腺癌？大小呈2.7 cm×2.5 cm，CA19-9：1 300 U/mL。5月29日行胰腺癌切除术，术中见胰腺体尾部肿块约3.0 cm×3.0 cm，质地硬，周围组织境界不清，肝左外叶多发结节，考虑已转移，征求家属意见未行胰腺癌切除，术中病理示：肝转移癌。医院建议化疗，考虑患者年事已高家属予以拒绝。刻下症见：腹部疼痛不明显，口苦，习惯性失眠(3 h/晚)，稍感乏力，纳食可，二便调，舌红苔薄白，脉弦细。证属肝肾不足，正虚邪实。诊断：中医诊断：胰癌病，肝肾阴虚兼气滞血瘀，西医诊断：胰腺癌伴肝转移，治法：补益肝肾、理气化瘀，处方：山茱萸10 g、怀牛膝15 g、淮山药15 g、牡丹皮12 g、泽泻10 g、猪苓15 g、茯苓15 g、枸杞子15 g、桑葚子15 g、生黄芪12 g、仙鹤草15 g、白花蛇舌草15 g、蒲公英15 g、天花粉15 g、八月札12 g、酒黄芩10 g、法半夏10 g、石菖蒲10 g、蜜远志10 g、煅龙骨30 g、生牡蛎30 g、红景天12 g、炒酸枣仁20 g、合欢花20 g、生甘草3 g。每日1剂，水煎，早晚分服，配合服用院内制剂消瘤胶囊，每次3粒，每日2次。

二诊：2018年7月21日。患者自诉夜寐较前改善，有饥饿感，口苦，纳可，二便正常。舌红苔薄白，脉弦细。辅助检查：小便常规：葡萄糖(++)，餐后2 h血糖：15.38 mmol/L。处方：初诊方去生黄芪、法半夏、牡丹皮，加柴胡12 g、山慈菇10 g、川黄连3 g，配服消瘤胶囊，建议内分泌科进一步诊治。

三诊：2018年9月22日。患者口苦未见明显改善，尤以晨起明显，近来小便量多伴泡沫，思绪杂，夜寐欠佳，时有疲劳，纳可，大便正常；舌暗红苔薄白，脉弦细。结合内分泌科诊治结果，补充诊断为糖尿病。辅助检查：肝肾功能：葡萄糖：8.43 mmol/L，尿酸：603 μmol/L，肿标：CA19-9 1 000 U/mL，肝胆胰脾彩超：轻度脂肪肝，胰脾未见异常。处方：二诊方去川黄连、泽泻、石菖蒲、蜜远志、煅龙骨、生牡蛎，加生黄芪15 g、丹参15 g、徐长卿15 g、法半夏10 g、甘松10 g、陈皮10 g、焦山栀10 g、百药煎10 g、玫瑰花10 g、生薏苡仁20 g、玉米须20 。配服消瘤胶囊，服法同前。

四诊：2018年11月24日。患者口苦较前减轻，纳寐可，二便调。舌红苔偏黄，脉弦细。辅助检查：肝肾功能：葡萄糖7.89 mmol/L，肿瘤标志物：CEA：11.95 ng/mL，CA125：42.95 U/mL，CA19-9：822 U/mL。处方：三诊方去合欢花、炒酸枣仁、玉米须、焦山栀、徐长卿、红景天，加石打穿15 g、枳实12 g、佩兰10 g、三七3 g、莪术10 g、川石斛12 g、沙棘12 g。配合服用消瘤胶囊，服法同前。

五诊：2019年1月26日。患者近日受凉后肩部不适，有饥饿感，时有口苦，乏力，夜寐一般，舌红苔偏黄，脉弦细。辅助检查：肝肾功能未见明显异常，肿瘤标志物：CEA：9.03 ng/mL，CA19-9：364.6 U/mL。腹部MRI示：胰尾囊实性占位(3.4 cm×2.4 cm)，胆囊管结石。处方：四诊方去猪苓、沙棘、佩兰、甘松，加葛根20 g、桂枝6 g、炒白术12 g、炒白芍12 g、川楝子10 g、九香虫10 g、炒酸枣仁12 g。配服消瘤胶囊，服法同前。

六诊：2019年4月6日。患者诉肩部不适较前改善，近日受凉感冒发热(体温未测)，咳嗽，咳白痰，自行口服甘草片缓解，目前不咳，无发热，咽部隐痛。自觉劳累后腹胀隐痛，有饥饿感，口苦好转，夜尿多。舌红苔薄稍黄，脉弦细。辅助检查(血常规)：血小板：118×109/L，肝肾功能：葡萄糖：7.26 mmol/L，尿酸：457 μmol/L，淀粉酶：119 U/L，肿瘤标志物：CEA：7.6 ng/mL，CA242：87.5 U/mL，CA19-9：216.6 U/mL。处方：枸杞子15 g、桑葚子15 g、炒白术12 g、炒白芍12 g、生薏苡仁20 g、生黄芪15 g、仙鹤草15 g、丹参15 g、山慈菇10 g、法半夏10 g、陈皮10 g、酒黄芩10 g、枳实10 g、白花蛇舌草20 g、蒲公英20 g、天花粉15 g、郁金15 g、川楝子10 g、九香虫10 g、百药煎6 g、莪术10 g、炒酸枣仁20 g、红景天12 g、金樱子10 g、玉蝴蝶3 g、生甘草3 g。并同时服用消瘤胶囊，治疗4周后，患者无咳嗽发热，无口苦，左肩背稍有不适，纳寐可，二便正常。舌红苔白，脉弦细。至2019年6月28日，患者已坚持口服中药汤剂配合院内制剂消瘤胶囊(每次3粒，每日2次)治疗1年，期间未行手术、放化疗和任何西药治疗。随访患者，自诉经口服中药汤剂配服消瘤胶囊后，精力较前明显改善，复查实验室检查，血常规和肝肾功能未见明显异常，肿瘤指标下降明显(见表1)。根据实体瘤的疗效评价标准(RECIST)，处于疾病稳定状态(见图1、图2、图3)，临床疗效显著，现患者仍定期随诊。

图1 腹部CT(检查日期：2018年5月24日)

图2 肝胆胰脾彩超(检查日期：2018年8月25日)

图3 腹部MRI(检查日期：2018年12月17日)

按：中医古籍对胰腺癌未有明确病名记载，但根据其腹胀腹痛、腹中包块、恶心呕吐、厌食黄疸、形体消瘦等临床表现，可归属于中医“癥瘕积聚”范畴[6]。中医认为该病病位在脾胃肝胆，多因外感六淫、七情内伤、嗜食肥甘厚味等因素，导致正气不足、肝郁脾虚、气滞血瘀、痰毒凝结，日久不散，积聚成有形之癌肿。对于胰腺癌的治疗，中医主张扶正补虚，兼以理气活血、化痰解毒[7]，与徐荷芬教授的扶正养阴抑瘤法不谋而合。徐老师认为胰腺癌患者多为体虚之人，受外邪、情志、饮食等因素诱发而病，久而积之使肝脾受损、脏腑失和，进而导致气滞、血瘀、毒热、痰湿，相互搏结成积，发病基础为正虚邪实，正如《医宗必读》曰：“积之成也，正气不足，而后邪气踞之。”正气不足是肿瘤发病的先决条件，必须先扶助患者恢复正气，提高机体免疫力，才能做到正气存内，邪不可干。徐老师通过几十年临证经验，发现胰腺癌病人除正气不足，还多阴液亏虚，是因为胰腺癌患者本就气血不足，再加上手术、放化疗侵袭，恶性肿瘤的异常增生以及糖尿病的不良预后，日久伤津耗气，终致气阴两虚，因此临证注重益气养阴。同时，肿瘤的扩散和转移与机体的免疫功能密切相关，恶性肿瘤患者免疫功能多处于紊乱状态，扶正养阴能在很大程度上调节机体的免疫功能，增强病人的免疫力，最终可抑制肿瘤的进展，改善预后。基于以上认识，徐老师宗《张氏医通·积聚》中“善治者，当先补虚，使气血壮，积自消也”的思想，崇尚扶正固本、养阴抑瘤之大法[8]，创制扶正养阴抑瘤方。该方脱胎于宋钱乙《小儿药证直诀》的六味地黄丸及东汉张仲景《伤寒论》的大柴胡汤。六味地黄丸原治小儿发育五迟，后因“三补三泄”的经典，后世医家用来滋补肾阴。大柴胡汤适用于形体壮实，易抑郁、焦虑，心情时轻松，时低落，兼见发热、口渴、小便不利和便秘的中老年人[9]。

本案患者初诊时已确诊为胰腺癌伴肝转移，为恶性肿瘤晚期，加上思绪繁杂，夜寐难安，肝失疏泄，影响脾胃运化功能，以致五诊六诊出现腹痛不显、神疲乏力等脾胃气虚症状，而后天失养，病久及肾，会导致脏腑亏虚，肿瘤恶化进展。所以方用山茱萸、淮山药共补肝脾肾三阴，泽泻利湿而泻肾浊，使虚热从小便而去，牡丹皮性凉，以泻相火，茯苓既助山药运化脾胃，又助泽泻利湿泻浊，使真阴得复其位，酌加生黄芪、猪苓、炒白术等益气健脾之品与柴胡、郁金、川黄连、焦山栀、八月札等疏肝利胆之品共用，以达肝平脾健之目的。仙鹤草、蒲公英、白花蛇舌草具有清热解毒、补虚散结的功效，伍用生薏苡仁，更增扶正补虚、奋起抗邪之效。同时患者形体壮实，二诊三诊出现心烦，口干口苦，易有饥饿感，小便量多，腹胀腹痛等气阴不足之症，属“消渴病”范畴，消渴的基本病机是阴津亏损，燥热偏盛。《医贯》云：“治消之法，无分上中下，当先治肾为急。”治疗当以滋补肾阴为主，清热燥湿为辅。方用酒黄芩和解清热，炒白芍柔肝缓急止痛，与枳实相伍，调气和血，辅以佩兰、甘松清热燥湿，醒脾开胃，助化口中苦腻，法半夏与生姜和胃降逆，以助运化，更添怀牛膝、枸杞子、桑葚子、红景天，滋补肾阴，生精藏血，使气血充畅，疏泄条达。大柴胡汤加味丹参、莪术、三七、山慈菇、石打穿等药，还可活血化瘀以破瘀散结、通利六腑以荡涤胃肠，合六味地黄丸化裁，下攻通腑而不失养阴补肾，下导瘀血又可复气血运行，邪有出路则推陈致新，如此方可带瘤生存。

除此之外，徐老师遵循中医辨证论治之原则，对于每诊不同兼症，临床常灵活加减。如运用生牡蛎、煅龙骨、合欢花、炒酸枣仁等养阴安神、疏肝解郁，使烦去寐安；运用沙棘、玉蝴蝶、百药煎等清热利咽、止咳化痰；运用葛根、桂枝、川楝子、九香虫等舒经活络、理气止痛，祛除肩部隐痛不适。现代药理学研究表明，枸杞子、生黄芪、炒白术、炒白芍等具有免疫调节、升高白细胞的作用，白花蛇舌草、仙鹤草、蒲公英、生薏苡仁、石打穿、莪术等具有良好的抗肿瘤作用[10]。消瘤胶囊是徐老师根据“扶正固本”的原则创制而成，临床应用多年，使数千名肿瘤病人获益。其主要成分为黄芪、白芍、郁金、仙鹤草以及某些虫类药，其中黄芪、白芍、郁金、仙鹤草扶助正气，僵蚕化痰散结，全蝎通络祛瘀[11]，诸药配伍合理，尽显徐老师扶正养阴抑瘤的治疗理念。

2 结语

中医学认为胰腺癌病变脏腑在胰脏、脾、胃、肝、肾，强调扶正抗癌，依据脏腑辨证论治。徐老师在长期临床实践中得出胰腺癌的发病基础为正虚邪实，正气亏虚是发病的根本原因，同时与外感、饮食、情志等多种因素相关，日久产生气滞、血瘀、热毒、痰湿等病理产物，反之又加重病情进展，且胰腺癌患者临床多出现消渴症状，与现代医学认为糖尿病是胰腺癌患者致病与预后的高危因素看法一致。因此，徐老师主张运用扶正养阴抑瘤法去治疗胰腺癌，将大量补益肝肾、顾护脾胃、疏肝理脾之品配伍而成扶正养阴抑瘤方，并注重辨证论治，根据临床不同兼症，灵活加减，充分发挥中药扶正养阴抑瘤功能，增强患者的免疫力，激活机体固有的抗癌因素的活性去抑制肿瘤进展，从而达到延长生存期的目的。同时，徐老师对于肿瘤患者的心理问题也高度重视，《内经》曰：“喜则气和志达，荣卫通利”，指出积极的心态有利于改善肿瘤的预后。因此，徐老师一方面注重耐心开导病人，给予患者战胜疾病的勇气和信心；另一方面，常用柴胡、郁金、合欢花、夜交藤、酸枣仁、生龙骨、煅牡蛎等疏肝理脾，调畅情志，以奏身心同治之效。本案患者在确诊胰腺癌伴肝转移情况下，坚持口服中药，配合心理疏导，临床疗效显著，证明中医药治疗胰腺癌的确具有其独特的优势，名老中医更具有丰富的临床经验，值得继承与发扬，从而为胰腺癌的治疗提供新的思路和方法。