ROI-C置入术和椎间融合器联合前路钛板术治疗多节段脊髓型颈椎病的疗效对比

陈 有 刘 敏 杨广杰 王永胜 周炳康 马 航 郭庆功

作为颈椎退变性疾病，多节段脊髓型颈椎病(multilevel cervical spondylotic myelopathy，MCSM)患病率占所有颈椎病的10%～15%，此病进程较为缓慢，以节段颈脊髓受压较为常见[1]。MCSM发病与遗传、环境、职业等亦有一定关系[2]。对于早期局部症状较轻的MCSM患者通常可通过保守治疗控制病情；而当脊髓受压、脊髓血供障碍进展到一定程度时，通常建议手术治疗[3]。由于可直接解除压迫、保留颈椎后方结构的完整性，前路手术在MCSM外科治疗中的应用越来越广泛；同时，术中椎间融合器取代自体髂骨逐渐成为椎间植骨融合的首选方式，但前入路手术广泛采用的锁定钢板等固定方式存在诸多缺点，如手术创伤较大、术后吞咽困难风险高、植骨融合率低等[4-5]。为此，法国LDR公司基于零切迹设计理念研发了一种新型前路颈椎桥型锁定融合器(new anterior cervical bridge locking fusion cage，ROI-C)，在脊髓型颈椎病(cervical spondylotic myelopathy，CSM)治疗中已被证实可取得良好疗效[6-7]，但其国内应用仍有限。为进一步明确ROI-C置入联合前路钛板术治疗MCSM的临床疗效，现收集本院近5年MCSM患者的临床诊治资料进行回顾性分析，旨在为ROI-C的推广应用及治疗MCSM的术式选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2014年7月至2019年1月河南大学第一附属医院骨科住院治疗的76例MCSM患者的临床资料，所有患者均行颈椎前路椎间盘切除减压、植骨融合内固定手术治疗，根据术中固定方式不同分为ROI-C组(35例，ROI-C置入固定)和对照组(41例，椎间融合器联合前路钛板固定)，两组患者的性别、年龄、体质量、病程、手术节段等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①年龄≥18岁；②存在CSM的典型症状及体征，如颈肩部疼痛不适、四肢麻木无力、行走不稳、腱反射活跃、Hoffmann征阳性等症状；③X线片、MRI或CT显示≥2个节段颈脊髓受压，可见颈椎后纵韧带骨化症；④经保守治疗无效，脊髓神经受损症状或体征仍呈进行性发展；⑤临床病历资料，术前、术后诊治、随访资料详实；⑥签署手术知情同意书。排除标准：①疾病诊断不明确；②单节段CSM；③伴发严重的颈椎管狭窄；④合并颈椎感染性疾病(如结核、化脓性感染)、脊髓占位、颈椎骨折、颈椎脱位、脊髓空洞症及骨质疏松症；⑤颈椎先天畸形、颈椎不稳；⑥肿瘤或先天性颈椎畸形引起的颈髓损伤；⑦心肺肝肾等严重脏器功能不全及局部、全身感染；⑧有颈椎手术史；⑨妊娠期、哺乳期妇女。

1.3 手术方法 两组患者术前均行全麻，取颈部后伸仰卧位，保持肩部垫高。于颈部右侧作一横切口，按顺序切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，钝性分离颈阔肌，于胸锁乳突肌内侧血管鞘与内脏鞘间剥离椎前筋膜并予以止血，充分显露椎间隙。于C型臂X线透视机下明确病变节段后撑开椎间隙(距离病变节段终板上、下各安装一Caspar撑开器)，以尖刀、髓核钳、刮匙分别切开纤维环、去除退变髓核组织及终板软骨和骨面的渗血，然后以咬骨钳咬除椎体后缘增生骨赘并切开后纵韧带明确硬膜囊是否受压。ROI-C组：减压彻底后进行试模以选择规格合适的ROI-C，将去掉的骨赘及骨诱导填充至融合器后压紧，随之置入ROI-C，并使整个椎间隙至椎体前缘保持在2 mm，透视位置满意后缓慢松开椎间撑开器，加压处理后进行固定操作(以冲击器将固定嵌片沿卧槽打入上下位椎体)；同样步骤依次完成下一病变节段的处理，所有病变节段处理完毕后进行椎管内止血及创面止血，生理盐水冲洗创口，确认无活动性出血后逐层关闭创口。对照组：减压完毕后同ROI-C组方法植骨后将融合器置入椎间隙，所有病变节段处理后，透视下确认固定位置满意后加压，并挑选规格合适的动力加压钛板固定于相邻的上下椎体内，再次透视确认置入位置良好后级即可进行止血、生理盐水冲洗创口，确认无活动性出血后逐层关闭创口。以上手术均由同一组医师完成。术后均常规予以甘露醇、地塞米松脱水消肿及抗生素预防感染，术后尽早下床活动(佩带颈托)及配合功能锻炼，出院后定期门诊复查。

1.4 观察指标 ①记录两组患者手术时间、术中透视次数和失血量、术后住院时间及并发症(感染、血肿、吞咽不适等)发生情况。②手术效果评价：术后1周、3个月、6个月采用日本整形外科及骨科学会(Japanese Orthopedic Association，JOA)评分评定患者颈椎病神经功能[8]，采用疼痛视觉模拟(visual analogue pain，VAS)评分法评估颈肩部疼痛程度；其中JOA评分13～16分、8～12 分、7分以下分别为轻度、中度、重度颈脊髓损害；VAS评分范围0～10分，0分代表无疼痛，10分为剧烈疼痛，分数越高疼痛越明显。③术后3个月、6个月进行颈椎X线、CT或MRI复查，了解患者骨性融合情况及内置物是否在位、牢固，于颈椎正侧位X线片上测量颈椎生理曲度(C2椎体下缘与C7椎体下缘连线的角度)、椎间隙高度(病变节段上下椎体中点的连线距离)。

2 结果

2.1 两组患者围手术期情况比较 与对照组相比，ROI-C组手术时间较短，术中透视次数和失血量较少，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者术后住院时间及感染、血肿、神经损伤、食管损伤发生率差异均无统计学意义(P>0.05)，而ROI-C组术后吞咽不适发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2、3。

2.2 两组患者手术前后不同时间点疗效比较 与治疗前相比，两组患者术后1周、3个月、6个月 JOA评分随着时间改变依次升高，VAS评分依次降低，差异均有统计学意义(P<0.05)，两组患者不同时间点组间比较JOA评分、VAS评分差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表2 两组患者围手术期情况比较

表3 两组患者术后并发症发生率比较[例(%)]

表4 两组患者手术前后不同时间点JOA评分、VAS评分比较分)

2.3 两组患者手术前后不同时间点影像学检查结果比较 两组患者术后3个月、6个月X线片上测量的颈椎生理曲度、椎间隙高度均较术前升高，差异有统计学意义(P<0.05)，但两组间术前、术后颈椎生理曲度、椎间隙高度差异均无统计学意义(P>0.05)，且两组末次随访均获得骨性融合，随访期间内置物未见松动、下沉。见表5。

表5 两组患者手术前后不同时间点影像学检查结果比较

2.4 典型病例 患者，男性，39岁，主诉肩颈疼痛约1年半，近3个月加重。入院后颈椎侧位X线片提示颈椎生理曲度减小(见图1A)，CT提示C4-5、C5-6节段椎间隙狭窄，脊髓受压迫(见图1B)；实施颈椎前路椎间盘切除减压、植骨融合内固定(ROI-C置入)手术后3个月复查CT提示ROI-C位置良好(见图1C)，CT矢状重建示椎间隙高度维持良好，融合器位置满意，与上下椎体达到骨性融合(见图1D)。

患者，男性，60岁，双手麻木、乏力伴行走不稳大半年，加重2周。入院后X线检查显示 C3-4、C5-6椎间隙变窄，颈椎前凸角度变小(见图2A)；MRI示对应节段椎间盘突出、脊髓受压明显(见图2B)，实施椎间融合器联合前路钛板固定，术后3个月复查X线显示颈椎曲度良好(见图2C)，冠状面CT显示脊髓减压效果可，治疗节段达到骨性融合(见图2D)。

图2 MCSM病例经椎间融合器联合前路钛板固定治疗前后影像学表现

3 讨论

颈椎前路手术在颈椎手术中占重要地位，颈椎前路减压植骨融合内固定术被认为是治疗MCSM的经典术式，操作简单、安全，在易暴露病变组织基础上可避免损伤重要神经、血管及内脏结构[9]。该手术中，既往常采用自体髂骨进行植骨融合，而近年来多以椎间融合器替代，为防止颈椎间融合器沉降、移位，维持节段的稳定性，提高颈椎间植骨融合率，术中常予以颈椎椎体前方钛板固定，已被证实能够对受压迫的脊髓直接减压，从而恢复颈椎生理曲度，且由于直接在椎间隙植骨，能够促进椎间盘高度恢复，帮助病变节段重建稳定性[10]，但其存在如创伤较大、失血多、植骨融合率低，可能加速邻近椎间盘退变等局限[11]。

就置入材料而言，陆廷盛等[12]认为，钛网的骨性融合并不理想，不利于假关节形成，且术后关节活动度差，术中出血多，创伤大，易引发脊髓损伤；Overley等[13]认为，椎间融合器联合前路钛板术中易损伤喉返神经，且脑脊液漏、中晚期邻近节段退变、椎间融合器移位、内固定物松动断裂或沉降发生风险高，术后尤其易发生吞咽困难。本研究结果表明，ROI-C置入术具有操作简便、手术时间短、术中透视次数和出血量少、术后吞咽不适发生率低等优点，与国内外近期报道[14-15]结果一致。主要原因可能是ROI-C为新型零切迹自锁型颈椎融合器，其材质的弹性模量、生物相容性与人体骨骼系统类似，而强度高于人体骨骼，且自锁式双固定插片可获得即刻稳定性，零切迹又可避免对颈椎前方组织压迫和刺激，减少术后吞咽不适[16]；ROI-C具备理想的生物力学性能，能够恢复椎间隙高度与脊椎生理曲度，减少钛板固定诱发的并发症[17]。该装置手术操作简便，比传统椎间融合器所暴露的面积更小(切口仅暴露椎间隙即可)，可避免对上下软组织的过度牵拉，控制出血量。此外，双固定嵌片可在椎间隙内直接置入，无需额外螺钉固定，可明显减少术中透视次数，节约手术时间。两组患者术后1周、术后3个月、6个月JOA评分、VAS评分及术后3个月、6个月颈椎生理曲度、椎间隙高度均显著改善，但ROI-C组、对照组之间无明显差异，亦证实ROI-C置入术治疗MCSM可取得与椎间融合器联合前路钛板术同样理想的疗效，有助于恢复颈椎生理弧度与椎间隙高度。与胡骏等[18]、宋燕美等[19]的研究一致；但阮立奇等[20]、王经宇等[21]的研究显示，ROI-C置入治疗MCSM的中期融合率、远期脊髓功能稳定方面显著优于椎间融合器联合前路钛板固定，与本文有所出入，可能与本样本量、患者的个体差异及随访时间不同有关。本研究随访期较短，两组远期手术效果仍需后期补充论证。

综上所述，ROI-C置入术、椎间融合器联合前路钛板术治疗MCSM均可取得满意疗效，鉴于ROI-C置入术操作简便、手术时间短、术中透视次数和出血量少、术后吞咽不适发生率低，可作为优先考虑的方法，但相关结论仍需扩大样本量、多中心的研究论证。