太极皮瓣联合庆大霉素骨水泥治疗骶尾部巨大压疮效果观察

韦铭，杨诚勇，蓝芳令，阮才政，张振辉，许传金，洪永俊，陈常辉，严小龙

阳春市人民医院，广东阳春529600

压疮为软组织长时间持续受压导致血液循环障碍，致使局部缺血性坏死引发的压力性损伤，多发生于髂棘、骶尾部等骨质突出部位[1]。压疮患者多体质虚弱，局部修复能力差，若无法获得有效治疗，不但康复时间延长，还可因感染导致脓毒症，危及患者生命。巨大压疮因创面大、损伤深，保守治疗多难以奏效，临床多采取手术为主的综合治疗。负压封闭引流术(VSD)联合贝复济治疗压疮可避免创面感染，促进创面修复，有助于患者转归；但对于巨大压疮，该方案仍存在修复慢、疼痛时间长等缺点。2018年3月～2019年9月，我们采取太极皮瓣联合庆大霉素骨水泥修复骶尾部巨大压疮，观察其对巨大压疮的修复效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2018年3月～2019年9月我院收治的骶尾部巨大压疮患者40例，男28例、女12例，年龄48～83(65.72±6.72)岁，压疮面积42～120(73.56±7.68)cm2，病程0.3～5(1.46±0.16)年。NPUAP分度Ⅲ度14例、Ⅳ度26例，病理分期进展期22例、感染期18例。排除标准：压疮修复期；合并其他感染性疾病；免疫性疾病；肝肾功能不全。将患者按照随机数字表法分为观察组和对照组各20例，观察组男15例、女5例，年龄(65.62±6.69)岁，压疮面积(74.04±7.72)cm2，病程(1.48±0.18)年，NPUAP分度Ⅲ度8例、Ⅳ度12例，病理分期进展期10例、感染期10例；对照组男13例、女7例，年龄(65.95±6.81)岁，压疮面积(73.52±7.62)cm2，病程(1.45±0.15)年，NPUAP分度Ⅲ度6例、Ⅳ度14例，病理分期进展期12例、感染期8例。两组性别、年龄、压疮面积、病程、NPUAP分度、病理分期具有可比性。本研究经伦理委员会审批通过，患者均签署知情同意书。

1.2 治疗方法 两组均先行清创和VSD治疗，由具备资质的同一组医生完成。患者俯卧，全麻或持续硬膜外麻醉。首先沿压疮创缘外侧切开，彻底清除创口周边瘢痕、坏死组织及老化肉芽，以3% H2O2及生理盐水冲洗，庆大霉素生理盐水纱布外敷。依据创面情况选择合适的VSD材料封闭创面，引流管连接中心负压吸引装置，以125～220 mmHg持续负压吸引，每天用500 mL生理盐水持续冲洗VSD材料30 min。7～12 d后将VSD材料拆除。

对照组于VSD后给予贝复济(重组牛碱性成纤维细胞生长因子喷雾剂)自创面内向外喷洒，2～3喷/次，喷射完毕后以泡沫敷料覆盖创面，连续治疗7 d。抗生素预防感染。

观察组于VSD后行太极皮瓣联合庆大霉素骨水泥治疗。根据缺损大小，在臀部设计双侧筋膜蒂皮瓣。以压疮创面为中心设计太极图，太极图的半径不小于压疮创面直径的3倍，即按太极的图形设计的双侧弧形切口作相反方向、对称旋转筋膜皮瓣切口，旋转后的两筋膜皮瓣尖端不能出现锐角，以防远端皮瓣淤黑坏死。将创面彻底清创，重新消毒，按设计好的切口线切取皮瓣，弧形蒂留在上下两端，蒂在下方的为逆行，在上方的为顺行，长轴均与脊柱基本平行；皮瓣长与宽的比例不超过2∶1。设计皮瓣时应使蒂部略宽，并沿主要血管的走行方向，避免伤及血管，以保证皮瓣血液循环。沿相反方向皮瓣划线处切取皮瓣，深达肌层表面，在切取的同时，将深筋膜层与皮下组织缝合数针，防止筋膜层与皮下组织分离。将两弧形皮瓣的尖端修整成弧形后，将两侧皮瓣向创面中心拉拢缝合，充分覆盖创面深部死腔。庆大霉素骨水泥链珠制备：将庆大霉素安瓿液体(德国贺利氏公司)20 mL与硫酸钙骨水泥(LinK)40.8 g混合，制成直径5.0～10 mm的骨水泥珠，用0.8 mm胸骨钢丝串接成链珠状。将庆大霉素骨水泥链珠均匀埋置于创面深部，将双侧筋膜皮瓣向两边拉拢覆盖创面，充分填充死腔，缝合固定两皮瓣。注意检查皮瓣的血运情况以及缝合有无张力过高，以免影响皮瓣血运。皮瓣覆盖后分别于两皮瓣处放置负压管，防止死腔积液。术后2～3 d拔出引流，14 d拆除缝线。对于渗出较多的创面，可继续VSD 10 d。抗生素预防感染。

1.3 观察指标 ①手术相关指标：记录两组抗生素使用时间、血常规恢复时间、住院时间。②压疮修复情况：对照组以创面缩小>75%，分泌物消失或减少，肉芽组织新鲜为修复良好；观察组以皮瓣成活，瘢痕结实，创面上皮覆盖完全，观察7 d创面未见再次溃烂为修复良好。③血清疼痛因子、炎症因子及T细胞亚群：治疗前及治疗后7 d，采集患者清晨空腹静脉血5 mL，3 000 r/min离心取血清。采用荧光分光光度法检测疼痛因子P物质(SP)、五羟色胺(5-HT)、去甲肾上腺素(NE)；ELISA法检测炎症因子IL-12、IL-17；流式细胞术检测CD3+、CD4+、CD8+T细胞亚群比例及CD4+/CD8+。④疼痛程度：采用VAS评分法。

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较 见表1。

表1 两组手术相关指标比较

2.2 两组压疮修复情况比较 观察组压疮修复良好18例，良好率90.00%；对照组为12例及60.00%，观察组良好率高于对照组(P<0.05)。

2.3 两组治疗前后血清疼痛因子水平比较 见表2。

表2 两组治疗前后血清疼痛因子水平比较

2.4 两组治疗前后血清炎症因子水平比较 见表3。

表3 两组治疗前后血清炎症因子水平比较

2.5 两组治疗前后T细胞亚群比较 见表4。

表4 两组治疗前后T细胞亚群比较

2.6 两组治疗前后VAS比较 治疗前观察组和对照组的VAS分别为(8.76±0.93)、(8.72±0.92)分，治疗后分别为(3.71±0.39)、(4.09±0.41)分，两组治疗后VAS均降低，且观察组低于对照组(P均<0.05)。

3 讨论

由于骶尾部肌肉组织少且骨突明显，长时间持续受压常易导致局部软组织损伤，致使发生骶尾部巨大压疮。因其组织结构特殊，多数骶尾部巨大压疮较深、较大，且常存在潜在死腔，临床治疗较为困难。VSD治疗压疮的优点包括：①可快速封闭创面，经负压将坏死组织、创面分泌物及细菌引流至体外，避免创面感染[2]。②降低后负荷及创面通透性，改善局部血流，诱导创面成纤维细胞、血管内皮细胞增殖，促进上皮组织及肉芽生长[3]。③降低微循环阻力，抑制组织液集聚，缓解组织水肿[4]。然而对于巨大压疮，VSD存在修复慢、疼痛时间长等缺点。

临床研究显示，彻底清创、消灭死腔、局部应用高浓度敏感抗生素、软组织的充分有效覆盖及有效引流，是防治骨髓炎的有效方法。抗生素骨水泥链珠作为一种治疗慢性感染的有效方法，能够使敏感抗菌药物在局部持续缓慢释放，在感染部位较长时间维持较高的药物浓度，而血清浓度相对较低，这样既能起到良好的局部杀菌、控制感染的作用，又能避免抗菌药物的不良反应[5]。利用抗生素骨水泥链珠的药物缓释特性，于创面内植入抗生素骨水泥链珠可维持局部高药物浓度，万古霉素及庆大霉素抗菌效果明显，可以有效防止感染。太极皮瓣的设计完全保留臀大肌，该皮瓣的特点是以创面为中心，两侧做相反方向的旋转筋膜皮瓣，两皮瓣互补对称，设计简单，无需显微外科分离技术。太极皮瓣治疗巨大压疮具有以下优势：①太极皮瓣不损伤臀肌且保留了臀肌功能，不影响患者伸髋和髋关节稳定性，且穿支血管丰富，血供充足，成活率高[6]。②太极皮瓣切取面积大，距骶尾部巨大压疮较近，旋转角度大，不臃肿，可直接拉拢缝合固定，缝合容易且完全，缝合后不会形成猫耳状褶皱[7]。③太极皮瓣具有一定厚度，可充分填充骶尾部巨大压疮导致的组织缺损，使创面床与皮瓣紧密贴合，不但能够减少创面床与皮瓣间相对运动，避免窦道形成，有助于快速建立血运，还可避免细菌感染，促进吸收炎性物质，有助于皮瓣成活[8]。④太极皮瓣耐磨度高，可有效避免骶尾部巨大压疮复发，缩短病程[9]。⑤制作太极皮瓣时仅切至肌层表面，无需显微分离，不但完整保留了血管、神经，且不会损伤臀部动脉，不易引发大出血、组织瓣坏死等不良事件[10]。⑥太极皮瓣可缓解机体应激，增强机体免疫，提高机体抵抗力，抑制炎性反应。太极皮瓣手术操作简单，术后恢复快，且切口美观对称，能够满足患者的审美追求。⑦如手术失败，压疮再次发生，可再次应用双侧旋转筋膜皮瓣再行修复。因此，太极皮瓣联合庆大霉素骨水泥修复骶尾部巨大压疮可获得明显的效果。本研究结果显示，观察组恢复相关指标、压疮修复良好率及治疗后痛因子、疼痛评分、炎症因子、T细胞亚群均优于对照组，提示太极皮瓣联合庆大霉素骨水泥修复骶尾部巨大压疮较VSD联合贝复济更具优势。

为提高皮瓣成活率，减少并发症，在臀部太极皮瓣设计及转移时需注意下述问题：①因皮瓣长宽比例不恰当常易导致皮瓣远端发生血运障碍甚至坏死，选取皮瓣时需保证其长宽比例小于2∶1，并使其蒂部略宽，并循主要血管走行选取，以保证皮瓣血供，避免皮瓣坏死。②切取皮瓣时，需将深筋膜层与皮下组织缝合数针，防止筋膜层与皮下组织分离而致手术失败。③皮瓣切取后行无张力缝合，适当松解挛缩区域，确保皮瓣接口处松弛，避免术后撕裂。此外，本研究未纳入截瘫长期卧床导致压疮者，观察组方法是否适用于该类患者需进一步研究。