常规超声及超声造影对肝局灶性结节性增生的诊断价值

刘志龙，张 超，严继萍，陈 娟，徐梓祎

山西省人民医院 超声科，太原 030000

肝局灶性结节性增生(focal nodular hyperplasia，FNH)是由美国医生Edmondson于1858年首次提出的，定义为由良性或者接近良性的肝细胞增殖所形成的结节。1975年及次年分别被世界卫生组织与国际肝脏研究协会采纳，1995年国际工作组将FNH列为一类增生性病变。由于FNH缺乏特征性的二维超声表现，所以容易漏诊和误诊。本研究回顾性分析了FNH病例二维图像及超声造影图像表现与特点，探讨二维超声、彩色多普勒及超声造影对FNH的诊断价值，旨在提高FNH的诊断及鉴别诊断水平。

1 资料与方法

1.1 研究对象 共纳入本院2016年1月-2019年1月影像资料全面的FNH病例16例，其中男7例，女9例，年龄18～59岁，平均(39.9±14.0)岁。所有结节均为单发，所有患者均无肝炎病史或其他肿瘤病史，其中5例因腹部不适行腹部超声检查时发现。其余11例均为偶然发现，所有患者均无肝区压痛、叩击痛，否认肝区不适。其中粗针穿刺活检证实10例，其余6例经增强CT和/或MRI检查，具备FNH表现，与超声造影诊断意见一致，认为符合FNH诊断，并随访至2020年1月(随访时间≥12个月)，其结节大小及形态均未发生明显变化。

1.2 方法 采用GE Logiq E9彩色多普勒超声仪，C1-5/C1-6腹部探头，探头频率3.5 MHz，机械指数0.12～0.14。超声造影采用低机械指数谐波成像及实时超声造影匹配成像(CnTI)。检查医师均为副高及以上职称的高年资超声医师，首先使用二维超声对肝脏进行全面扫查，观察病灶并存留二维与彩色多普勒血流显像(color Doppler flow imaging，CDFI)图像。超声造影剂使用声诺维(SonoVueTMBraeco Italy)，造影前用0.9%生理盐水与冻干粉末混合成5 ml液体后进行震荡，混合均匀，形成混悬液。在患者左侧手背或肘静脉放置留置针，每次抽取2.4 ml进行快速团注，然后注射5 ml生理盐水冲管，连续观察病灶至少4～5 min，录像、储存。

2 结果

2.1 低频二维超声及彩色多普勒表现 病灶均为单发，10例位于肝右叶，5例位于肝左叶，1例位于尾状叶。(1)大小：最大径范围为1.7～5.2 cm，平均(3.0±0.8)cm。(2)回声：5例为等回声，与周围肝脏回声均匀一致，其中3例周边可见低回声晕；11例表现为低回声，其中1例周边可见低回声晕，5例有脂肪肝背景，且均表现为低回声。10例结节内部回声均匀一致，6例内部回声不均，呈现斑片状低或高回声区，所有结节均未见囊变或钙化。(3)边界：1例伴脂肪肝患者边界不清，其余均边界清楚。(4)CDFI：50.0%的病例可见点状、条状等不同形式的中央血流信号，其中3例(18.8%)可见分支状的血流信号。

2.2 超声造影表现 16例病灶在注射造影剂后的9～27 s开始增强，平均开始时间为(13.1±4.3)s，其中11例(68.8%)在强化早期出现轮辐状、星芒状，或分支状的离心样强化(图1)，值得注意的是，离心样强化出现的时间非常短暂而快速，多数仅持续2～3 s ，最长的1例持续显示了15 s的泉涌状强化，随后填充，然后表现为均匀强化的球体；5例表现为早期快速均匀高增强。门静脉期和延迟期15例均表现为等或稍高增强，随着时间的延迟，最后多表现为与肝脏强化几乎一致的等增强模式，其中3例在延迟期可见低回声的中央瘢痕(图2)，1例超声造影未见明显的中央瘢痕，而CT增强扫描中显示出典型的中央星状瘢痕，结合CT与超声，中央瘢痕的检出率为25.0%(4/16)。所有病变超声造影均提示良性，诊断符合率为100%，其中15例提示FNH的诊断(符合率约93.8%)。

3 讨论

FNH是仅次于肝血管瘤的第二好发的良性局灶性病变，通常会发生在没有病变的肝实质内，各年龄段男女均可发病，但多发生在成年女性[1]，少数报道为男性多于女性[2]。在本研究中，男女发病率接近，约1∶1.3。随着影像医学的发展，目前FNH的诊断率正在不断增加[3]。

FNH的发病机制迄今尚不明确。过去，外源性雌激素被认为是FNH的发生因素之一，但后来的大宗临床病例研究证明，长期应用口服避孕药并不是FNH发病的危险因素，口服避孕药的应用亦不影响FNH的发生和发展，怀孕与FNH改变或并发症均不相关。目前多认为FNH是伴随着肝细胞和胆管紊乱生长的血管异常增生反应的结果[4]。病理上，FNH一般分为两个亚型，经典型(80%)和非经典型(20%)。经典型FNH具备典型的病理学表现，其病理诊断三大要素分别是纤维瘢痕、厚壁畸形血管、异常增生的胆管；非经典型包含三个亚型，毛细血管扩张型(15.4%)、伴肝细胞非典型增生型(2.6%)、增生与腺瘤混合型(1.6%)[5]。非经典型FNH均没有肉眼可见的纤维瘢痕，也没有明显的纤维分隔，但共性为均伴有小胆管增生，这类FNH缺乏特异的病理和影像学表现，临床上容易发生误诊和漏诊。

Sato等[6]认为FNH中心瘢痕形成的原因是局灶性结节增生的中心部位存在动脉高灌注引起的高氧状态，由此产生的氧化应激可能激活肝星状细胞导致门静脉周围纤维化。而结节的血供特点则相当具有特征性，即一条粗大的止于中央瘢痕的供血动脉，这在FNH的诊断中发挥主要作用。

FNH二维超声表现为边界清楚的偏低、中等，或偏高回声结节，多数结节内部回声均匀。二维超声表现多变且没有特异性，当结节呈等回声时可能会因病灶非常隐匿而发生漏诊。部分结节周围可有晕环，Shahid等[7]认为此晕环很可能是被压缩的肝实质或病变周围的血管，在周围有脂肪浸润的结节中，晕环可能会更为明显。FNH结节没有真正的包膜，但部分FNH可有假性包膜。廖立等[8]研究显示直径<3 cm的FNH假包膜出现率约19.0%，随着结节体积的增大，假包膜的出现率则更高。中央瘢痕作为诊断FNH的重要依据，虽然具有较高的特异性，但其敏感性较低[3]。Venturi等[9]指出19%～47%的结节中可见中央瘢痕，该瘢痕在二维超声中应表现为轻度高回声，然而在本研究16例结节中低频二维超声均未观察到明确的中央瘢痕，即使4枚结节内出现类似瘢痕的高回声区，但经过超声造影或与CT/MRI增强影像对照证实并不是所谓的中央瘢痕，这一结果与国外学者Venturi等[9]不同，但与国内学者陈云超等[10]结果类似。应当注意的是，在一些腺瘤、纤维板层型肝癌或胆管细胞癌中也可能见到纤维瘢痕出现，有可能干扰诊断。CDFI 半数的结节可见中央粗大供血动脉，或分支状血流信号，或中央点状血流信号；部分可见周围血流信号，其中粗大供血动脉及分支状血流信号为FNH的诊断起到提示作用。

本研究16例FNH中，所有结节均表现出由内向外的离心样强化，持续时间多较短(2～3 s)，然后快速成为均匀高增强结节，因此，在超声造影分析图像时采用逐帧播放或慢速播放，有助于其特征性强化方式的发现与观察。门静脉期，结节多表现为等增强或偏高增强。吴振东等[11]认为FNH在静脉期及延迟低持续增强的病理基础是FNH缺乏静脉回流系统。Obaro等[12]认为中央瘢痕是一个星状的非增强区。在笔者的研究中，动脉期及门静脉期均未见确切的中央纤维瘢痕，但是随着造影时间的延长，造影剂逐渐消退，少数结节在延迟期显示出了低增强的中央瘢痕(3/16,18.8%)，因此，观察结节至延迟期十分有必要，否则有可能观察不到中央瘢痕的显示。中央瘢痕在超声造影与CT或MRI增强时的表现方式不同，超声造影在延迟期中央瘢痕为低增强，而CT或MRI在延迟期中央瘢痕显示为轻度强化，这一不同可以解释为超声造影剂为血池造影剂，它不会进入组织间隙，而CT或MRI造影剂可以进入组织间隙并在纤维组织中聚集。Bartolotta等[13]认为离心样强化的检出率与病灶的大小有很强的相关性，在<3 cm的FNH结节中可能不会出现该征象，而Roche等[14]认为在<3 cm的FNH结节中更常看到离心样强化。在本研究中，<3 cm的结节离心样强化的显示率较高，约71.4%(5/7)，即使在最小的1例(最大径约1.7 cm)结节中也可以见到明显的离心样强化，与Roche等[14]和谭鹰等[2]的结果更接近。对于体积较小而未形成中央瘢痕或者中央瘢痕较小难以显示的FNH结节, CT增强扫描可能难以捕捉其造影剂由内而外填充的过程[8]，此时超声造影的这一优势可以为FNH的诊断提供重要的依据。

超声造影可以实时观察病灶的对比强化模式，其时间分辨率明显高于其他影像检查方式，是目前唯一一种无需电离辐射即可实时成像的非侵入性检查方法。由于患者对超声造影剂有良好的耐受性，超声造影不仅可以重复多次进行，而且还可以提供和螺旋CT类似的肝脏局灶性病变的诊断准确性[15]。

总之，肝脏FNH具有特征性的超声造影表现，并且超声造影能实时动态观察的优势可以弥补CT与MRI的不足，能够明显提高FNH诊断的符合率, 对FNH的诊断具有重要意义。