胆源性急性胰腺炎与高甘油三酯血症性急性胰腺炎临床特点对比分析

蒋 鑫，严永峰，钟 瑞，徐 欢，彭 燕，汤小伟

西南医科大学附属医院 消化内科，四川 泸州 646000

急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)是胰腺的一种急性炎症状态，可能导致局部损伤、全身炎症反应综合征和器官衰竭，其病死率高，治疗费用高昂，给患者带来极大的痛苦和经济负担[1]。据最新的研究[2]报告显示，目前全球AP发病率约为34/10万。急性胆源性胰腺炎(biliary acute pancreatitis, BAP)是我国的主要病因，其次是急性酒精性胰腺炎(alcohol acute pancreatitis, AAP)和高甘油三酯血症性急性胰腺炎(hypertriglyceridemic acute pancreatitis, HTGAP)。随着我国饮食结构的改变，HTGAP日渐增多，有超越AAP成为第二大病因的趋势，且因其具有年轻化、重症化的特点，越来越受到学者们的重视[3-4]。故本研究对胆源性和高脂性胰腺炎患者的临床资料进行了分析，以提高对这两种病因胰腺炎的认识。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2018年9月-2019年8月本院收治的AP患者。 AP的诊断标准及严重程度分级参照亚特兰大分类[5]诊断标准：(1)提示胰腺炎的腹痛；(2)血清脂肪酶和(或)淀粉酶水平大于正常值上限的3倍；(3)影像学发现AP特征性改变。符合上述两项及以上者即可确诊。病情严重程度分为轻症急性胰腺炎(mild acute pancreatitis, MAP)、中度重症急性胰腺炎(moderately severe acute pancreatitis, MSAP)、重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)。根据病因将纳入的AP患者分为胆道组和高脂组。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 (1)AP诊断明确；(2)胆道组：腹部超声或CT或超声胃镜发现胆囊结石或胆道结石，或实验室检查发现肝脏酶学异常或胆汁淤积改变；(3)高脂组：入院24 h内测得血清TG>11.30 mmol/L，或TG为5. 65～11. 30 mmol/L，血清呈乳糜状，并且排除AP的其他致病因素。

1.2.2 排除标准 (1)慢性胰腺炎患者；(2)其他类型的AP患者；(3)有胰腺、胆道或胃肠道系统恶性肿瘤史或在住院期间发现恶性肿瘤的胰腺炎患者；(4)病历资料不完整的患者。

1.3 观察指标 年龄、性别、BMI、基础疾病、复发、转诊率(转诊人数/总人数)、实验室指标、CTSI评分、BISAP评分、RANSON评分、病情严重程度、局部并发症及全身并发症、结局指标等。

1.4 伦理学审查 本研究方案经由西南医科大学附属医院伦理委员会审批(批号：KY2020061)。

2 结果

2.1 一般资料 共纳入AP患者378例，其中胆道组229例，高脂组149例。两组在高血压比例、病情严重程度、RANSON评分、CTSI评分等方面，差异均无统计学意义(P值均>0.05)。高脂组患者年龄、转诊率均小于胆道组，男性构成比、BMI、BISAP评分、高脂饮食率、复发率、糖尿病、吸烟、饮酒均高于胆道组，差异均有统计学意义(P值均<0.05)(表1)。

2.2 实验室指标比较 胆道组患者淀粉酶、ALT、AST、TBil、DBil、D-二聚体水平均高于高脂组，WBC、Hb、红细胞压积(HCT)均低于高脂组，差异均有统计学意义(P值均<0.05)(表2)。

表1 两组基线资料比较

表2 两组实验室指标比较

2.3 并发症比较 胆道组患者假性囊肿发生率、急性肝损伤发生率明显高于高脂组(P值均<0.05)，而全身炎症反应综合征、多器官功能障碍综合征发生率显著低于高脂组(P值均<0.05)；其余并发症方面，两组之间比较差异均无统计学意义(P值均>0.05)(表3)。

2.4 结局指标比较 胆道组手术率及住院天数明显高于高脂组(P值均<0.05)，而两组死亡人数、转入ICU人数、住院总费用比较，差异均无统计学意义(P值均>0.05)(表4)。

2.5 多因素logistic回归分析 在全身并发症方面，两组患者急性肝损伤、全身炎症反应综合征、多器官功能障碍综合征发生率差异具有统计学意义(P值均<0.05)，故以差异指标作为因变量，病因(高甘油三酯血症)、年龄、性别、BMI、糖尿病、高血压、吸烟、饮酒作为自变量，并依次纳入多因素logistic回归分析。结果显示，病因、BMI、糖尿病是急性肝损伤发生的独立影响因素；高血压是全身炎症反应综合征发生的独立影响因素；病因(高甘油三酯血症)是多器官功能障碍综合征发生的独立影响因素(P值均<0.05)(表5)。

表3 两组并发症比较[例(%)]

表4 两组结局指标比较

表5 急性肝损伤、全身炎症反应综合征、多器官功能障碍综合征的多因素logistic回归分析

3 讨论

AP是消化科常见的一种危急重症疾病，其病因包括胆道疾病、酒精、高脂血症、药物等，其中HTGAP比例逐渐升高，一项来自34个研究的系统综述[4]结果显示，HTGAP的总体发病率为9%。国外报道，高脂血症作为一种病因学因素，其占AP的比例为4%～10%[6-7]，而在我国不同地区该比例为6.3%～34.0%[8-11]。

本研究结果显示，高脂组患者发病年龄较胆道组低，平均年龄(46.4±11.4)岁，男女比例约为2.3∶1，BMI为(26.2±5.8)kg/m2，表明HTGAP好发于中青年肥胖男性，考虑与该年龄段人群生活节奏紊乱、饮食结构失衡、缺乏锻炼有关。在本研究中，高脂组患者高脂饮食的比例为43.6%，明显高于胆道组(30.6%)，同时吸烟、饮酒的比例也明显高于胆道组，与国内Li等[12]研究结果一致。此外，本研究发现高脂组患者多合并糖尿病。国内一项包含50万人群的研究[13]发现糖尿病患者发生AP的风险为34%。日本一项队列研究[14]分析发现，糖尿病患者的AP发病率高于非糖尿病患者(P值均<0.05)。糖尿病患者由于体内胰岛素水平较低或存在胰岛素抵抗等原因，胰岛素的作用减弱，导致依赖于胰岛素的脂蛋白酯酶活性降低，而脂蛋白酯酶是水解TG的关键酶，因此血TG水平升高形成高甘油三酯血症[15]。姜华等[16]研究显示，糖尿病是AP病死率的独立危险因素。本研究发现胆道组患者的复发率低于高脂组，考虑可能原因为大多数轻症BAP患者在住院期间已行胆囊切除术，去除了发病病因，也因此胆道组患者的手术率、住院天数及住院费用均高于高脂组。一项针对532例住院AP患者为期20年的研究[17]显示，复发胰腺炎的发生率为16.5%，由酒精、胆结石、特发性和高甘油三酯血症所致年复发率分别为5.3%、1.5%、0.6%、1.9%。此外，持续饮酒或吸烟会导致从AP演变为慢性胰腺炎的频率更高[18]。

本研究中，胆道组患者肝功能指标高于高脂组，这与Li等[12]研究结果一致，主要是因为各种胆道疾病致胆道梗阻造成胆道内压力升高，大量胆汁逆流入胰腺造成胰腺自身消化，从而引起肝内淤胆，诱发急性肝损伤[19]。此外，高脂组Hb、HCT水平高于胆道组，考虑与患者体内血脂升高导致血液粘滞造成血液浓缩有关。在本研究中，胆道组D-二聚体水平高于高脂组，这与Yang等[20]报告不一致，可能是因血脂干扰了测量所致。

在并发症方面，本研究结果显示，全身炎症反应综合征、多器官功能障碍综合征在高脂组中的发生率更高，假性囊肿、急性肝损伤在胆道组中的发生率更高；通过多因素logistic回归分析发现，病因是急性肝损伤与多器官功能障碍综合征发生的独立影响因素。Tai等[21]研究显示，上消化道出血、脓毒症、多器官功能障碍综合征在BAP中发生率更高。Li等[12]报道HTGAP患者急性肾损伤/急性呼吸窘迫综合征/深静脉血栓/多器官功能障碍综合征的患病率高于BAP患者，而BAP患者发生感染性胰腺坏死的可能性较大，且根据多因素分析，仅急性肾损伤与病因相关。Nawaz等[22]发现HTGAP易发生全身炎症反应综合征和多器官功能障碍综合征。游离脂肪酸作为TG的分解产物，不仅可以加重炎症风暴，还可攻击全身各个器官，进入肺泡毛细血管膜，破坏肺部血液的微循环，导致呼吸衰竭；进入肾小球，可使肾小动脉硬化，也可诱导肾小管上皮细胞凋亡[23]。从上述研究可以看出，BAP患者更易发生局部并发症，HTGAP患者则易发生胰腺外症状，考虑主要与二者的发病机制有关。

综上所述，与BAP患者相比，HTGAP患者年龄更小，男性更多，高脂饮食率、BMI更高，更易发生全身炎症反应综合征和多器官功能障碍综合征。在临床工作中，医务工作者应尽快判断引起AP的病因，早期监测及预防危险因素有助于降低AP重症化的风险。