原发性胆汁性胆管炎患者生活质量与治疗情况的调查分析

贾 桂，尚玉龙，韩 英

空军军医大学第一附属医院 消化内科，西安 710032

原发性胆汁性胆管炎(primary biliary cholangitis，PBC)是一种免疫介导的慢性肝内胆汁淤积性疾病，主要特征为肝内中、小胆管损伤，逐渐发展为肝纤维化、肝硬化，具体发病机制尚不清楚[1]。在血清学方面，约95%的患者抗线粒体抗体(anti-mitochondrial antibody，AMA)阳性，另可见以胆汁淤积为主的酶学指标变化[1]。在组织学方面，从门静脉炎性反应，门静脉区纤维化，间隔纤维化，最终进展为特征性的肝硬化结节[1]。熊去氧胆酸(ursodeoxycholic acid, UDCA)是目前PBC治疗的唯一一线药物，但仍有约40%的患者对UDCA应答不佳。

PBC患者除具有典型的生化及病理改变外，也有如瘙痒、乏力等临床症状[2-4]。这些临床症状可导致患者生活质量显著下降。因此，除生化应答外，生活质量的改善也应被视为PBC治疗的重要目标。PBC-40量表是一项针对PBC患者制定的生活质量调查量表，已有研究[5-8]尝试以此评估PBC患者群体的生活质量，但在亚洲国家，尤其是我国仍缺乏该领域的研究数据。为此，通过PBC-40量表对患者治疗前后的生活质量进行评估，通过对研究队列人群的分析比较，描述PBC患者治疗前后生活质量的情况。

1 资料与方法

1.1 研究对象 本研究为单中心的描述性研究，患者来自于本院PBC研究队列(2017年1月-2018年12月)。PBC患者诊断均符合以下3项中的2项：(1)存在胆汁淤积的生物化学指标，主要是ALP、GGT升高；(2)血清AMA/AMA-M2阳性；(3)肝组织学有特征性的胆管损伤[9-10]。所纳入均为近期病情稳定的PBC患者。排除标准：合并除PBC以外的慢性肝病，曾进行肝移植手术或合并其他可导致患者出现严重乏力、瘙痒等症状的严重疾病(如皮肤病、风湿免疫疾病、恶性肿瘤等)。

1.2 PBC患者生活质量的评分 本研究所用PBC-40量表为中文译制版，译制工作由本中心完成。同时，对患者治疗前的乏力和瘙痒情况进行评估。患者的药物使用情况也一并进行统计。PBC-40问卷结果线上提交后统一进行汇总分析。

1.3 伦理学审查 本研究方案经由西京医院伦理委员会审批(批号：KY20151230-4)，所有入组患者均签署知情同意书。

2 结果

2.1 一般资料 纳入PBC患者共37例，其中女性32例，患者基本信息见表1。患者药物依从性较高，长期口服UDCA(32/37)、维生素AD(33/37)、维生素E(34/37)、钙剂(33/37)治疗。

表1 37例PBC患者一般情况

2.2 PBC-40量表评分 PBC-40量表中症状得分(16.5±4.3)分，瘙痒(5.2±3.3)分，乏力(26.4±8.3)分，认知功能(15.3±5.1)分，社会功能(25.4±8.4)分，情感(8.1±2.7)分。

2.3 PBC-40量表评分特征分析 不同性别及病理分量表期的患者PBC-40各模块得分差异均无统计学意义(P值均>0.05)。以50岁和60岁为节点进行分层分析，发现瘙痒在不同年龄组中差异有统计学意义(P=0.016)。当BMI≥24 kg/m2时，PBC患者“症状”评分和“认知”评分较BMI<24 kg/m2显著降低(P值均<0.05)。以抗着丝点抗体是否阳性将人群分成两组，其中阳性者乏力程度显著升高(P=0.001 )(表2)。

进一步比较了治疗前后“乏力”和“瘙痒”模块得分的变化，结果显示经规范治疗后二者评分皆有下降趋势，但差异均无统计学意义(P值>0.05)(图1)，这可能与样本量相对较小有关。

对“瘙痒”模块得分与患者的基线生化指标进行相关性分析，发现ALP和GGT 水平越高，其瘙痒程度越高(图2)。

3 讨论

PBC患者对UDCA治疗的反应性与其长期疾病预后密切相关。目前，以生化指标为基础的应答标准已广泛用于PBC患者治疗后的评估，但对患者临床症状缓解的情况也应是临床治疗效果的重要评估。PBC患者对自身症状的评估除与疾病本身的特征有关，还会受到遗传背景和环境因素，乃至经济条件、教育背景及社会地位等多因素的影响，因此在一定程度上可能存在主观性。PBC-40量表最初由英国制定，在欧美地区广泛引用，但其在亚洲及中国地区的应用仍不足[5]。2018年，有两项分别来自日本和中国的研究[7-8]证实，PBC-40量表对于亚洲地区的PBC患者症状及生活质量的评估具有良好的客观性和实用性。

表2 PBC患者PBC-40量表评分特征(分)

本研究结果依照PBC-40各个模块所涉及问题的平均分数进行排序，依次为“认知”“社交”“乏力”“症状”“情感”“瘙痒”。据2项来自英国的研究[5-6]显示，PBC患者人群中各模块评分的排序为“乏力”“情感”“社交”“症状”“认知”“瘙痒”或者为“乏力”“情感”“社交”“认知”“症状” “瘙痒”。日本的研究[7]则显示各模块评分排序依次为“症状”“瘙痒”“乏力”“认知”“社交”“情感”。由此可见，本研究所显示的结果与既往结果不尽相同，这可能与疾病人群基因遗传背景及社会文化等因素相关。

有研究[11]提示，PBC患者“症状”模块评分与患者性别和诊断时年龄相关，但目前关于瘙痒和年龄的关系尚无定论[7]。本研究结果显示，PBC患者“症状”和“认知”评分与年龄及性别无关，但瘙痒程度随年龄增加而升高。本研究纳入的是中国患者人群，遗传背景等因素与既往研究不同，而且样本量较少，可能会导致本研究结果与既往不同。PBC患者的症状和瘙痒因临床表现明显，更易受到关注，而认知相关评价目前仍有待于临床应用。结合我国PBC患者诊疗实际，继续扩大样本量，可能会更精准总结我国PBC患者的临床特征。

抗着丝点抗体是系统性硬化的特征性自身抗体之一，在部分PBC患者中也检测到抗着丝点抗体。现有研究[12-14]已表明，抗着丝点抗体可能与PBC的发病有关，其与门静脉高压相关并发症的发生密切相关。本研究提示抗着丝点抗体阳性患者乏力评分显著升高，这可能是抗着丝点抗体阳性的PBC患者的一个特征，但该结论仍需大样本量的研究进一步验证。

尽管瘙痒长期困扰PBC患者，但针对瘙痒的治疗进展十分有限。UDCA是获得广泛认可的PBC一线治疗药物，但其对瘙痒症状的改善作用有限。根据最新的研究[15]，伴发皮肤瘙痒的PBC人群使用药物治疗的比例较低，且药物本身理化性质或药物副作用等易导致明显的依从性问题。虽然贝特类药物和回肠末端胆酸转运体抑制剂等药物对PBC瘙痒的治疗效果已经得到了部分临床研究的证实，仍需大规模的应用和长期的观察评估[16-17]。本研究所纳入人群，其瘙痒程度与ALP和GGT具有一定的正相关性，这表明瘙痒与胆汁淤积程度有密切的联系。以此为切入点，深入研究瘙痒管理的方法并建立合理的体系，对于PBC患者的治疗具有重要意义。

本研究具有以下的局限性：首先，纳入研究对象有限，有可能对分析结果造成一定的偏倚；其次，患者在对治疗前的相关情况进行评估时可能会产生一定的自我评估误差。后续需要大样本量的调查研究，并进一步结合长期随访进行分析统计，将对完善我国PBC人群生活质量的信息具有重要意义。

利益冲突声明：本研究不存在研究者、伦理委员会成员、受试者监护人以及与公开研究成果有关的利益冲突，特此声明。

作者贡献声明：贾桂负责收集数据，资料分析；尚玉龙负责拟定写作思路，撰写文章;韩英负责课题设计，修改文章及最后定稿。