全麻复合神经阻滞麻醉对全膝关节置换术患者术后康复的影响研究

李兆国，陈国栋

（济宁医学院附属医院麻醉科，山东济宁 272000）

调查研究显示，骨性关节炎患者临床表现以膝关节疼痛、肿胀等症状为主，严重者可出现关节畸形甚至丧失劳动能力， 我国65 岁以上老年人群该疾病患病率达85%以上[1]。 目前，临床上对膝关节骨性关节炎患者以全膝关节置换术为主要治疗方法，该治疗方式虽然能够有效改善患者病情，但术后康复训练是至关重要的一个环节，康复训练的好坏直接影响到手术的治疗效果[2]。 而影响康复训练的因素较多，主要为术后运动功能及认知功能的恢复，这两种功能与术中麻醉方案的选用息息相关[3]。 该次研究选择该院2017 年3月—2019 年3 月收入的需要进行全膝关节置换手术的患者为研究对象， 旨在研究全膝关节置换术（TKA）中全麻复合神经阻滞麻醉对患者术后康复的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择该院收入的需要进行全膝关节置换手术的患者137 例，参照ASA 麻醉等级分类，等级为Ⅰ~Ⅱ级[4]。按术中麻醉方式的不同将患者分为复合组 （n=62）与对照组（n=75）。 复合组患者平均年龄（67.98±3.87）岁，年龄范围59~74 岁，其中男25 例，占比为40.32%（25/62），BMI 指数范围为23~28，平均BMI 指数为（25.71±1.78）；对照组患者年龄范围57~75 岁，平均年龄（69.98±4.19）岁，其中男性患者占比为42.66%（32/75），BMI 指数范围为22~28，平均BMI 指数为（24.93±1.92）。 对患者个人资料进行分析，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

复合组全麻诱导前用隐神经阻滞麻醉的方式实施麻醉，引导患者呈头高脚低姿势，轻度外旋患肢，铺巾常规消毒，使用B 超寻找收肌管，选用高频线阵探头，短轴内扫描髌骨与骼前上棘中点连线处，寻找收肌管全长，后应用B 超定位，取收肌管股内侧肌筋膜、缝匠肌层下筋膜、股静动脉、隐神经显影清楚处作为隐神经定位处。 定位后，使用电流刺激仪（hb-sj0 型，苏械注准20142260606）连接穿刺针，以45°角向头侧缓慢推入皮肤，刺激股四头肌，电流大小控制在1.0 mA，待确认点收缩后，下调电流控制在0.2~0.3 mA，若反应仍然较为明显，则表明定位准确。 采用平面内技术，距离B 超探头外侧1~1.5 cm 进针， 进入皮下脂肪，使穿刺针与超声探头位于同一平面，轻微移动探头使整个穿刺针在B 超下显影，在B 超引导下将穿刺针刺入收肌管内，位于股动脉和隐神经之间。固定穿刺针和B超探头不动，助手回抽无血后注入药物5 mL，看药物扩散方向，若不满意可微调穿刺针的位置，分次注入剩下药剂， 使药液在缝匠肌与股动脉之间均匀扩散，隐神经飘于药物中。 读出穿刺针进针深度，左手固定穿刺针的套管不动，右手拔出穿刺针，置入20G 导管15 mL，退出穿刺针套管，调整导管深度，使导管位于收肌管2~3 ml 左右，妥善固定导管，接上镇痛泵。全麻组患者行常规全身麻醉。 具体方法为：麻醉诱导过程用药依次为安定（国药准字H21022887）0.2 mg/kg、异丙酚（国药准字H20031358）1.5 mg/kg、芬太尼（国药准字H20143314）3 μg/kg、维库溴铵（国药准字H19991116）0.1 mg/kg 快速静脉诱导后,行气管插管。 术中麻醉状态的维持采用维库溴铵（国药准字H19991116）+氧化亚氮（国药准字H20123325）+异氟醚（国药准字X19 990127）。 术中根据需要可追加芬太尼（国药准字H20143314）等。 两组患者术后6 h~1 周内行200 mg塞来昔布胶囊（国药准字J20140072）口服，2 次/d。

1.3 评价方法

1.3.1 术后精神状态评价 借助简易精神状态评价表（MMSE）[5]进行评测，包括5 个方面（记忆力、定向力、注意力和计算力、语言能力及回忆能力），共30 分，得分越高表示患者情况越好。 评价时间分别为手术前1 d、手术后6 h、3 d、1 周。 MMSE 得分低于24 分的则判定为POCD，对比分析POCD 发生情况。

1.3.2 术后疼痛感受评价 借助VAS 法[6]评价患者术后疼痛情况，选择一张白纸，在上面标注一条长为10 cm 的刻度线，每隔1 cm 标注一个刻度，每个刻度代表不同疼痛情况，0 cm 表示无痛，10 cm 表示疼痛剧烈，在简单训练后，引导患者在白纸上按画出自己于静息时与主动运动状态下的疼痛感受，评价时间分别为手术前1 d、手术后6 h、3 d、1 周。

1.4 统计方法

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析， 计量资料用（±s）表示，采用t检验，计数资料用[n(%)]表示，采用χ2检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者围手术期精神状态评价情况

手术后6 h~3 d 对照组患者MMSE 评分明显低于复合组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）；手术后1 周两组患者评分差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表1。

表1 两组患者围手术期精神状态评价情况[（±s），分]

表1 两组患者围手术期精神状态评价情况[（±s），分]

组别手术前1 d 手术后6 h 手术后3 d 手术后1 周复合组（n=62）对照组（n=75）t 值P 值28.12±1.52 27.76±1.41 0.382 0.192 26.51±1.71 23.62±1.79 2.398 0.504 27.47±1.65 25.12±1.52 1.003 0.518 27.95±1.27 27.76±1.39 2.387 0.450

2.2 患者术后疼痛感受比较

两组患者术前VAS 评分均无明显区别，对照组患者术后VAS 评分均高于复合组，差异有统计学意义（P<0.05）。 见表2、表3。

表2 两组患者静息时疼痛感受情况比较[（±s），分]

表2 两组患者静息时疼痛感受情况比较[（±s），分]

组别手术前1 d 手术后6 h 手术后3 d 手术后1 周复合组（n=62）对照组（n=75）t 值P 值1.23±0.72 1.17±0.81 2.398 0.492 1.20±0.83 1.48±0.92 5.309 0.019 0.42±0.55 0.71±0.59 7.038 0.039 0.13±0.29 0.39±0.46 6.294 0.035

表3 两组患者主动运动时时疼痛感受情况比较[（±s），分]

表3 两组患者主动运动时时疼痛感受情况比较[（±s），分]

组别手术前1 d 手术后6 h 手术后3 d 手术后1 周复合组（n=62）对照组（n=75）t 值P 值4.61±1.89 4.72±1.77 2.398 0.903 2.67±1.60 2.96±1.53 12.835 0.000 1.55±0.75 1.85±0.68 8.398 0.022 0.99±0.78 1.49±0.65 7.004 0.019

3 讨论

全膝关节置换术是目前临床上用于治疗膝关节疾病的一种新型医疗技术，相关研究显示[7]，对于晚期膝关节疼痛的效果肯定，不仅能够大大提高患者的生活质量， 同时也更好地促进了患者关节功能的恢复。不过，在临床实践中，术后膝关节部位的疼痛一直影响着患者，尤其是活动或者进行功能训练时，对于术后患者康复十分不利，同时还可能增加术后并发症的发生率。 而麻醉为全膝关节置换手术中必不可少的一个环节，可直接影响到手术的治疗效果。 现如今麻醉技术已然非常成熟， 一般能够保证手术正常进行，医护人员与麻醉医师更为关心的是术后对于患者预后的影响，此类影响一般体现在术后切口感染或各种并发症的发生，而对于全膝关节置换手术患者，手术后24 h 即应该开始进行康复训练，术后认知功能的恢复及疼痛感受能够直接影响患者的康复训练进程， 而麻醉对这些功能均有一定影响。

对于患者来说， 治疗的最终目的是疾病康复，良好的预后不仅能够直接影响医患关系，更能在一定程度上减少患者因住院时长而带来的经济压力。 该文通过对不同麻醉方式的开展，探讨对患者术后康复功能的影响，发现复合组麻醉方案对于患者各项功能影响更小。 根据孙铭佩等[8]学者的相关文献研究可知，TKA手术中使用全麻复合神经阻滞麻醉方案，患者术后发生感染的几率更低， 减少了对切口感染治疗这一环节，在康复训练更好开展的同时，也减少了患者的经济压力。 刘湘钰[9]学者在分析了180 例患者的数据后得知，在患者个人资料无差异的背景下，全身麻醉相较于全麻复合神经阻滞麻醉， 麻醉诱导时间更短，能较快使患者进入麻醉状态， 这也是全麻的优点之一，但相对应的，后者术中麻醉药的用药量更少，前者术后镇痛药的应用更多。 结合该文研究结果可知，针对性的用药可使麻醉药的使用量减少，这直接影响了患者术后精神状态与运动功能的恢复， 更利于患者预后，且术后康复训练主要围绕患者腿部运动功能的恢复，术后患处的疼痛感能直接影响训练效果，神经阻滞由于具有针对效果，对患者膝前部的疼痛干预效果更好，更利于患者康复训练的开展。

该次研究结果显示，手术后1 周两组患者评分差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者术前VAS 评价均无明显区别，对照组患者术后VAS 评分得分均高于复合组，差异有统计学意义（P<0.05），这与吴蔚华等[10]的研究结果一致。

综上所述， 在全膝关节置换术的麻醉方式选择上，全麻复合神经阻滞麻醉相较于全身麻醉对于患者术后康复效果意义更大。