针刀镜联合中医康复疗法治疗类风湿关节炎的临床疗效观察

董振彬，牟恒志，任永生

（山东省第一医科大学附属青州医院青州市人民医院，山东青州 262500）

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是以对称性、进行性及侵蚀性的关节炎为主要临床表现的我国最常见的系统性风湿病之一，其病理基础是以血管翳形成为典型表现的滑膜炎。 在我国该病患病率为0.32%～0.36%，如果得不到及时有效的治疗，关节受损的程度会逐渐加重，引起畸形[1]。 近20 年来类风湿关节炎病情控制方面有了巨大的进步，尤其是生物制剂的应用，但由于其高额的费用，大部分患者难以接受，所以类风湿关节炎的快速病情控制至今仍面临着巨大挑战。 随着传统中医外科的发展，与现代技术结合，该病的治疗办法得到进一步丰富。笔者选取该院2017年5 月—2019 年7 月间收治的40 例RA 患者为研究对象，在临床中采用中医微创针刀镜关节清理术并联合该科特色中医康复疗法，诱导缓解关节肿痛，改善关节活动度，取得较好的临床效果，使RA 患者尽早达标。 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取该院40 例RA 患者， 符合纳入及排除标准，其中，男12 例，女28 例；年龄27~55 岁，病程1~12 年。

1.2 纳入标准

（1）符合RA 诊断及分类标准；（2）年龄18~80 岁；（3） 关节疾病活动评分 （disease activity score-28，DAS28）＞3.2 分；（4）签署知情同意书。

1.3 排除标准

（1）一切严重内脏疾病的发作期；（2）治疗部位有皮肤感染、肌肉坏死、深部脓肿者；（3）精神障碍者；（4） 治疗部位有重要部位神经血管脏器无法避开者；（5）血友病、凝血功能重度障碍患者；（6）关节强直者。

1.4 治疗方法

所有RA 患者均给予甲氨蝶呤片 (国药准字H31020644，2.5 mg/片)， 口服， 10 mg/次，1 次/周；扶他林（国药准字25 mg/片），口服，1~2 片/次，1~3 次/d。住院第3 天行针刀镜[3]一次，选取膝、踝、腕、肘、髋、肩关节及指间关节症状明显处， 根据患者病变关节大小、肿胀程度，选用长度合适的针刀镜器械，并选取合适手术入路，按照外科手术消毒要求，1%利多卡因（国药准字H32022121）2~10 mL 局部浸润麻醉手术切口及关节腔内粘膜， 麻醉成功后， 手术刀切开皮肤约0.3~0.5 cm 切口，平口推刀切开深浅筋膜直至关节囊，探针探测关节内部并行松解，随后插入针刀镜鞘套及针刀镜，镜下通过腔内生理盐水灌洗、经筋刀滑膜疏通剥离、分离关节腔内粘连，必要时应用刨削器清除增生的滑膜、血管翳及粘连组织。

拆线后3 d 行中药熏洗康复治疗，每日熏洗2 次,每剂药根据季节可反复使用1~3 d，一般夏季使用1 d,其余三季可使用2~3 d。熏洗处方:防风、炙乳香、荆芥、鸡血藤、炙没药、皂角刺、葛根、川芎、威灵仙、伸筋草、苍耳子、甘草等。 每剂加水浸泡30 min, 再煎煮。 根据部位采用合适的姿势,着重熏蒸手术关节。先熏30 min,待药液温度下降至皮肤能承受的温度时用纱布或毛巾洗约患处30 min。

1.5 诊断标准

RA 参照2010 年ACR 和EULAR 联合公布的RA诊断及分类标准[2]。

1.6 观察指标及检测方法

（1） 记录所有患者在治疗前、术后第7 天、15 天、1 个月、3 个月、6 个月的DAS28 评分、VAS 评分、改良的CDAI 评分、消炎镇痛药物（扶他林）使用总量。 （2）血沉、CRP 检测。 （3） 不良反应情况： 检测患者血常规、降钙素原、肝肾功能，观察手术切口愈合情况。

1.7 统计方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析， 所有计量资料用（±s）表示，比较采用单因素方差分析，计数资料用[n(%)]，采用χ2检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后比较

患者治疗后DAS28 评分、VAS 评分、 改良的CDAI 评分及血沉、CRP 水平明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 治疗前后DAS28 评分、VAS 评分、改良的CDAI 评分及血沉、CRP 的水平比较（±s）

表1 治疗前后DAS28 评分、VAS 评分、改良的CDAI 评分及血沉、CRP 的水平比较（±s）

时间DAS28 评分（分）VAS 评分（分）CDAI 评分（周）NSAIDs（mg/d）ESR（mm/h） CRP（mg/ml）治疗前治疗后7 d 15 d 1 个月3 个月6 个月6.82±0.79 7.28±0.79 5.67±0.80 98.43±19.89 63.11±13.11 93.68±12.02 5.98±0.87 5.43±0.78 4.56±0.77 4.36±0.81 4.29±0.71 6.23±0.75 5.72±0.69 4.78±0.80 4.62±0.82 4048±0.92 5.66±0.79 4.30±0.81 3.85±0.62 3.88±0.74 3.45±0.77 98.23±20.13 85.23±18.74 75.23±19.24 68.14±14.53 52.38±11.23 53.21±10.78 48.74±10.95 38.45±13.41 38.46±11.26 34.16±9.91 85.90±11.81 77.93±12.16 62.36±12.11 52.19±10.32 39.11±10.01

2.2 不良反应

所有患者治疗期间血常规、降钙素原、肾功能均无明显变化，肝功能未超过正常值1.5 倍；术后未见关节感染、血肿及下肢深静脉血栓发生，所有手术切口均达到I 期愈合。

3 讨论

RA 的病理基础为滑膜炎， 其特点为血管增生并血管翳形成，侵蚀、破坏关节[4]。 目前RA 的治疗，主要仍为药物治疗，清除关节炎性细胞因子[5]，遏阻滑膜增生和血管翳生长，存在起效慢、肝肾损害、骨髓抑制、胃肠道刺激等不良反应，患者难以坚持、依从性差。 益赛普等生物制剂起效快[6]，不良反应小，但价格高昂，部分患者难以接受。 而关节局部治疗常受限制，如关节腔内长效激素注射，一年最多3 次，每次间隔1 月以上；外科手术及关节镜下滑膜切除术，有创口大、韧带损伤等危险，患者接受度差，并且有部分患者术后出现滑膜反应性增生等现象，亟待选择一种新的治疗办法。

针刀镜下血管翳主要表现为滑膜增生肥厚，基底部较细，末梢膨大充血呈柱状，可见其内部清晰的血管，颜色从淡红到紫红，积簇生长，呈椭圆形或葡萄串样。 针刀镜下观察发现，RA 患者关节滑膜增生肥厚、充血、水肿，呈紫红色。 有绒毛坏死状或膜状纤维素样渗出，其表面有粗大的血管分布，血管翳向软骨表面覆盖延伸，软骨面变薄并有轻度侵蚀。 部分病例关节内滑膜颜色开始变浅，质脆，似有老化现象，但少数区域散在紫红色急性期滑膜，软骨表面多有侵蚀，甚至软骨下骨外露。 少数可见绒毛呈膜样息肉状或块状增生，关节囊内可见纤维素样坏死物的沉积，部分患者滑膜有纤维组织修复性绒毛，新鲜和陈旧病变同时存在。严重的病例可见软骨下骨破坏，松质骨暴露。类风湿关节炎滑膜增生主要分为3 种：（1）粗大绒毛样增生：滑膜增生肥厚、充血、水肿，表面生长出粗大的绒毛，基底部较细，末梢膨大充血呈柱状，呈粗大绒毛样。 （2）团簇样增生：滑膜表面小丘疹样隆起，连成一片，表面充血呈淡红色多为类风湿关节炎的早期或类风湿性关节炎的缓进性表现。 （3）瘤样增生：滑膜增生肥厚，表面肿大隆起如米粒样，表面呈淡白或淡红色，这类滑膜增生骨破坏较严重。 其中粗大绒毛样增生在类风湿关节炎中最常见，为RA 的典型病变。

RA 软骨破坏按部位和程度观察记录， 软骨破坏程度按Tipper 分级观察记录，软骨Tipper 分级：Ⅰ级关节面软骨软化，失去光泽；Ⅱ级关节面出现线性缝隙；Ⅲ级关节面出现纤维素样改变；Ⅳ级病变中央软骨缺损，占全层厚度的20%~50%；Ⅴ级病变中央软骨缺损占全层厚度的50%~90%； Ⅵ级病变中央软骨下骨外露区直径小于1 cm；Ⅶ级病变中央软骨下骨外露区直径大于1cm；Ⅷ级关节面有一处以上软骨损害达到Ⅶ级者。

RA 与中医古文献之“骨痹”“顽痹”“痹”“历节风”的描述相近，属于中医学“痹症”范畴。 中医学认为痹症的发生主要是素体虚弱、正气不足、卫阳不固，感受风寒湿邪， 流注经络关节， 气血运行不畅而为痹症。《内经》认为其发病机制是“风寒湿三气杂至，合而为痹也。 其风气胜者为行痹，寒气盛者为痛痹，湿气胜者为着痹也……痹， 其入脏者死， 其流连筋骨间者痛久”，邪气留连经筋是痹病经久不愈的原因之一。

中医外治学源远流长，丰富多彩，是中医学重要的组成部分。 吴师机《理瀹骈文》指出“外治之理，即内治之理;外治之药，即内治之药，所异者法耳”，至今影响犹深。 对类风湿关节炎患者，治疗前首先需要详尽的病史采集，仔细体格检查及必要的辅助检查。 进行手术的关节必须进行X 线射片检查，必要时可行MRI检查，以便明确关节内外结构病变的情况。 获得患者详尽信息的目的是尽可能了解病变关节骨质疏松情况、关节粘连程度、关节活动度等，以确定针刀镜治疗的时机与方法。 对患者进行充分评估后，要积极与患者进行沟通，告诉患者针刀镜治疗的目的、可能达到的预期效果及术后患者必须进行的经筋序贯治疗，需要很好地配合医生， 否则不可能取得很好的治疗效果。 必须指出，针刀镜治疗可以缓解类风湿关节炎关节肿痛症状和部分恢复关节功能，但不能彻底治愈类风湿关节炎，需要配合全身药物治疗，同时要充分预测术后可能出现的新情况。 根据患者手术部位和治疗的需要，选择不同的手术器械，根据器械材质的不同，选择相应的灭菌方式，原则上应尽可能地采取高温灭菌方法。 如内镜、冷光源光缆、胶管等，应选择用环氧乙烷熏蒸消毒； 针刀镜常规器械包进行高温高压灭菌。 常规准备一次性灌洗器、吸引管、吸引头、导水管、手术膜、铲形绷带、棉脂、吸引器装置等。

韦嵩等[7]根据《内经》“经筋膜原”理论，提出了中医微创针刀镜治疗技术。 针刀镜治疗类风湿关节炎，可视下清除关节腔内炎症积液及炎性因子，通过疏通经筋血脉、松解组织粘连等，促进病变关节恢复正常。经筋微创疗法可有效祛除留连经筋的伏邪， 缓解RA局部顽固性肿痛。 RA 患者进行针刀镜的操作主要有：镜下观察：采用针刀镜按先后顺序详细观察关节内病变情况，根据关节内具体情况决定镜下治疗方法及术后用药方案。 关节灌洗：用灌洗液在镜下进行持续的灌洗，去除和稀释关节内炎性细胞因子、纤维连接蛋白、纤维素及其他免疫复合物，去除关节内各种软骨及滑膜的碎屑，使其远离病所，排出体外。 松解、疏通粘连组织：在针刀镜下探查关节内的组织卡压、粘连，根据病变情况采用粘连剪切软刀、微创分离钳、平口刀、分离刀等针刀镜器械，在针刀镜可视下实施松解、疏通。 软骨修复：根据软骨破坏情况采用平口刀、分离刀、骨赘咬切软钳、异物抓取硬爪钳等针刀镜器械，在针刀镜可视下清理不稳定的软骨，注意不要破坏正常的软骨，防止暴露软骨下骨。 滑膜切除：在针刀镜可视下判断滑膜类型，再决定是否进行滑膜切除；对于新鲜的滑膜和血管翳则不建议切除， 一方面会增大出血， 另一方面切除滑膜后可能再次诱发免疫反应，加重关节局部炎症反应，加重术后关节肿痛，降低治疗效果，延长治疗时间。 异物清除：在针刀镜下发现脱落游离的骨、软骨或软骨下骨，采用硬物抓取硬爪钳进行清除，解除关节卡压，改善关节活动度。

通过临床观察，针刀镜治疗RA，术后序贯配合中医康复疗法，安全有效。 通过治疗病变最严重的关节，明显降低患者血沉、CRP 水平，DAS28 评分、VAS 评分、 改良的CDAI 评分也有明显改善。 特别是病史较短，局部关节肿胀、发热、疼痛较明显的针刀镜治疗的效果更明显。 多年的临床实践得出结论，对于类风湿关节炎，尽早进行局部针刀镜治疗干预可以明显提高疗效，阻断关节组织的破坏，缩短疗程，节省治疗费用，疾病预后更佳。