D-二聚体和25-(OH)D3联合检测在2型糖尿病肾脏病中的临床价值

孙树果 李 欣 张继超

日照市中心医院1.内分泌科，2.肾内科，山东 日照 276800

糖尿病是临床上重要的慢性代谢疾病之一，随着我国人口老龄化与生活方式的改变，糖尿病患病率逐年上升[1]。糖尿病肾脏病(diabetic kidney disease，DKD)是2型糖尿病主要的微血管并发症之一，在微血管并发症的发生发展过程中，凝血与纤溶系统紊乱起到了重要作用。D-二聚体((D-dimer，D-D)是一种特异性纤维蛋白降解产物，是反映机体存在继发纤溶的一项特异性指标，它直接损伤血管内皮、使血液处于高凝状态，导致肾脏微血管病变[2]。近年来发现，维生素D通过参与炎症与免疫调节等在 2型糖尿病并发症的发生发展中起着重要作用[3]。本研究通过对不同时期2型糖尿病肾脏病患者的血浆D-D、 25-(OH)D3及其他生化指标的检测，探讨血浆D-D、血清25-(OH)D3水平与2型糖尿病肾脏病之间的关系，以期做到早期评估、早干预及预后判断。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年4月—2019年12月在我院肾内科和内分泌科门诊和病房确诊的2型糖尿病肾脏病患者156例作为研究对象，均符合1999年WHO糖尿病诊断标准，并根据尿白蛋白/肌酐的比值(UACR)[4]分为：正常蛋白尿组(A组，UACR<30 mg/g)68例，男性37例，女性31例，平均年龄(59.3±10.2)岁；微量蛋白尿组(B组，30 mg/g≤UACR<300 mg/g)51例，男性28例，女性23例，平均年龄(60.5±11.5)岁；大量蛋白尿组(C组，UACR≥300 mg/g)37例，男性21例，女性16例，平均年龄(63.1±12.1)岁。对照组50例来自我院体检中心的正常健康者，男性27例，女性23例，平均年龄(59.8±9.8)岁。排除标准：①合并糖尿病酮症或酮症酸中毒、高渗昏迷等急性并发症者；②其他原发性、继发性肾脏疾病者；③存在感染、心脑血管病、肝脏疾病、结缔组织病及肿瘤等疾病者；④存在影响VitD水平的内分泌相关疾病者；⑤采血前服用生素D和影响骨代谢类药物者，存在日光暴晒史者。⑥半月内未服用华法林、阿司匹林及双嘧达莫等影响凝血机制的药物。

1.2 方法

所有入选患者均在糖尿病饮食管理、运动治疗的基础上，应用降糖药物控制血糖，空腹血糖控制在4.4～7.0 mmol /L，餐后2 h血糖控制在4.4～10.0 mmol /L，糖化血红蛋白(HbA1c)控制在7.0%以下。所有入选者(禁食8 h以上)于清晨空腹抽取外周静脉血进行检测，采用全自动生化分析仪测定血清肌酐、尿素氮、血糖及糖化血红蛋白，免疫比浊法测定尿白蛋白/肌酐值，全自动血凝分析仪测定血浆D-二聚体，全自动电化学发光分析仪测定血清25-(OH)D3浓度。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 各组间性别、年龄、身高及体重等一般资料的比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性(表1)。

表1 不同组别一般资料比较

2.2 不同组别D-D、25-(OH)D3、UACR及肾功能等指标的比较

各组间D-D和25-(OH)D3水平比较差异均有统计学意义 (P<0.05) ,对照组、A组、B组及C组中D-D水平依次增高, 25-(OH)D3水平依次降低,组间两两比较差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 不同组别D-D、25-(OH)D3、UACR及肾功能

2.3 D-D、25-(OH)D3与UACR的相关性分析

D-D浓度与UACR值呈正相关，25-(OH)D3水平与UACR值呈负相关(表3)。

表3 D-D、25-(OH)D3与UACR的相关性

3 讨 论

糖尿病肾脏病是2型糖尿病主要的微血管并发症之一，发病率逐年增高，目前已成为慢性肾脏病和终末期肾脏病的主要原因[5]。糖尿病肾脏病起病隐匿，微量白蛋白尿是糖尿病肾损害的早期表现，一旦进入临床蛋白尿期，病情将不可逆，最终发展至终末期肾脏病[6]。高血糖是糖尿病肾脏病发生发展的关键因素，而细胞因子、血流动力学改变、高血压及其他代谢紊乱如高脂血症等，则是重要的加重因素，上述因素可导致机体内皮的损伤，发生微血管病变，同时激活机体凝血和纤溶系统导致高凝状态和纤溶亢进的发生，从而导致血栓形成，进一步促进微血管病变。凝血与纤溶系统紊乱在糖尿病肾脏病的发生发展中发挥着至关重要的作用[7]。D-二聚体是纤维蛋白原在凝血酶作用下形成的纤维蛋白单体，是继发性纤维蛋白降解的特有产物，它的增高是体内处于高凝状态、血栓形成和继发性纤溶亢进标志之一[8]。本研究发现，血浆D-二聚体水平在糖尿病肾脏病组中显著高于对照组，并随着肾脏病变的程度亦逐渐增高，D-二聚体与尿白蛋白排泄量呈正相关。

维生素D是一种脂溶性维生素，除了经典的调节钙磷代谢功能外，还具有参与炎性反应、免疫调节及糖脂代谢等病理生理过程[9-10]。国外流行病学调查表明, 2型糖尿病患者具有更高比例的维生素D缺乏,且伴随着糖尿病肾脏病的发生，血清25-(OH)D3水平的进一步下降，这可能与维生素D可抑制炎症因子，减少肾脏血管内皮的损伤，抑制肾素-血管紧张素系统及足细胞的保护等作用有关[11]。本研究结果显示，糖尿病肾脏病组中血清25-(OH)D3水平均显著低于对照组，且随着疾病严重程度逐渐降低，各组间差异有显著性。这与以往的研究结果相一致。

总之，血浆D-D的升高提示2型糖尿病患者的肾脏病变的进展，血清25-(OH)D3减少的程度可反映糖尿病肾脏病变的严重程度。血浆D-D和血清25-(OH)D3的联合检测对2型糖尿病肾脏病患者的病情监测、预后判断具有一定的预测价值，可为早期临床治疗提供一定的依据。