乳腺原发腺样囊性癌4例临床病理研究

王文超 刘福兴 周慧玲 夏 颖 刘欣韵 窦荣荣 陈 民 于 鸿

(1.泰州市人民医院 病理科，江苏 泰州 225300；2.泰州市人民医院 皮肤科，江苏 泰州 225300)

乳腺原发腺样囊性癌(breast adenoid cystic carcinoma，BACC)属于乳腺癌的一种罕见亚型，约占所有乳腺恶性肿瘤的0.1%[1]。BACC临床上呈惰性表现，绝大多数属于低度恶性肿瘤，预后明显好于非特殊型浸润性癌[2]。BACC组织学形态与涎腺起源的ACC类似，由腺上皮和肌上皮-基底样细胞构成，排列方式具有多样性，易误诊为其他类型乳腺肿瘤。目前国内对该肿瘤报道较少，本文回顾性分析4例BACC，并结合文献复习，探讨其临床病理特征，以加深对该肿瘤的认识。

1 材料和方法

1.1 临床资料

4例BACC病例为泰州市人民医院病理科于2015年11月～2018年12月间诊断，均无涎腺肿瘤病史。患者均为女性，发病年龄55～70岁，除1例呈乳腺疼痛伴肿块外，其余3例均表现为无痛性乳腺肿块，无乳头溢液。乳腺钼靶表现为边缘不光整的圆形或类圆形肿块，呈毛刺状改变，均未见明显异常钙化(见图1)。超声检查表现相似，呈形态不规则，境界模糊，内部回声不均匀或实体的低回声包块，1例内部可见线状血流。4例患者均以乳腺包块行快速病理切片，术中考虑为浸润性癌后行乳腺改良根治术，仅例2行术后辅助化疗，治疗结束后4例分别随访7～50个月，均无复发及转移(见表1)。

表1 4例BACC临床资料

1.2 组织学及免疫组化染色

采用3.7%中性缓冲甲醛溶液固定标本，常规脱水、石蜡包埋，4 μm切片，行HE染色，显微镜下观察。免疫组化染色采用Envision法，一抗ER、PR、p63、CK5/6、SMA、E-cadherin、CK7、S-100、Ki-67(丹麦Dako即用型工作液)，HER2(北京中杉金桥生物技术有限公司)，CD117、CK14、CK8/18(福州迈新生物技术有限公司)。具体操作步骤按说明书进行。

2 结果

2.1 大体所见

肿块均呈实性结节状，切面灰白、灰黄色，质地偏硬，最大径2.0～2.8 cm，3例与周围乳腺组织分界尚清，1例分界欠清，均无包膜。

2.2 镜下形态

4例BACC光镜下均呈浸润性生长，以筛状型结构为主(见图2A)，其中3例混合少量实性结构(见图2B)，1例混合少量梁-管状结构。筛状型结构由真假两种腺腔构成，其中大多数为假腺腔，呈圆形或卵圆形，腔内含嗜碱性粘液样物，周围包绕嗜酸性基膜样物，腺腔内衬肿瘤性肌上皮-基底样细胞，胞质大多透明，或双嗜性。真腺腔数量少且较小，不易辨认，腔内含嗜酸性分泌物，衬覆肿瘤性腺上皮细胞。实体型结构细胞丰富，大多数具有基底样细胞特征，胞质少，核圆形，有小核仁，异型明显，易见核分裂象。管状结构内层为腺上皮，外层为肌上皮-基底样细胞。间质均见促纤维结缔组织增生，局部间质粘液样变。1例见鳞状上皮化生(见图2A)，1例见神经侵犯(见图2C)。

2.3 免疫表型

4例ACC肿瘤细胞ER、PR、HER2阴性，1例ER点灶区阳性，腺上皮细胞CK8/18、CK7、CK5/6、CD117、E-cadherin阳性(见图2D和2E)，肌上皮-基底样细胞CK14、SMA、p63、S-100、CD117阳性(见图2E和2F)。3例Ki-67阳性指数低于20%，1例Ki-67热点区域30%。

3 讨论

ACC是较常见的涎腺恶性肿瘤，该瘤由Billroth于1856年首次报道，曾被命名为圆柱瘤，其也可发生在咽喉、支气管、外耳道、皮肤、卵巢、宫颈等部位[3]。原发于乳腺的ACC比较少见，是乳腺癌的一种罕见亚型，BACC多见于50～60岁的老年女性[4]，临床常表现为单个乳腺肿块，多位于外上象限或乳晕下，可伴有疼痛。X线常表现为乳腺边界不清或毛刺样改变的肿块，钙化不常见。

BACC大体常边界较清楚，结节状，切面灰白、灰黄色。光镜下，肿瘤由腺上皮、肌上皮-基底样细胞构成，可伴有鳞状、皮脂腺细胞化生[5]。本文中例2腺上皮见鳞状细胞化生。瘤细胞呈现不同的生长方式，排列成筛状、实体型、梁-管状结构，3种结构常混合存在，其中筛状型结构最常见[6]。典型的筛状型结构由真假两种腺腔构成，真腺腔为真性分泌性腺腔，由腔面的胞浆丰富的小细胞围绕而成，腺腔内含有中性PAS阳性粘液。大部分筛孔为假腺腔，由肿瘤的间质内陷形成的类圆形的微囊腔隙，内含嗜碱性粘液样物质或由嗜酸性基底膜样物质构成的胶原小球，内衬肌上皮-基底样细胞。管状结构由双层上皮构成，内层为腺上皮，外层为肌上皮-基底样细胞，周围间质纤维透明变性，将小管挤压成小梁状，形成典型的梁-管状结构。实体型结构由实性细胞巢组成，巢内局灶可见少量筛状、管状结构，肿瘤细胞较其他两型异型明显，核分裂及坏死易见，有显著的基底细胞样特征[7]。

BACC具有独特的免疫表型，腺上皮细胞表达CK8/18、CK7、CK5/6、CD117，分布于真腺腔及实体型癌巢内部，肌上皮-基底样细胞表达SMA、p63、S-100、CK5/6、CK14、CD117，分布于癌巢外周及假腺腔内侧。其Ki-67表达约3%～15%，研究表明Ki-67在具有基底样细胞特征的实体型结构中表达增高[8]，在本文中Ki-67阳性率达30%区域分布在实体型结构中。文献报道大多为ER、PR、HER2阴性，但也有ER、PR灶状阳性的报道[9]，本文例1见ER点灶区阳性。大多数报道的BACC中ER、PR和Her-2蛋白均阴性，其免疫组化谱符合基底样特征的三阴性乳腺癌。但研究证实其与三阴性基底细胞样乳腺癌存在明显差异，大多数三阴性基底细胞样乳腺癌是高度基因不稳定性、具有侵袭性临床过程的高级别癌，而BACC为具有惰性临床生物学行为的低级别肿瘤[10]。

BACC常具有一定程度的异质性，组织形态学多样，与多种其他类型乳腺癌存在形态学的重叠，需与以下疾病相鉴别：①胶原小球病：通常位于终末导管小叶单位，为镜下伴发的良性增生性病变，往往不形成肉眼可识别的肿块，CD117阴性，结合大体检查、组织学形态及免疫表型，可将二者鉴别。②浸润性筛状癌：镜下呈明显的筛孔状结构，肿瘤由单一的腺上皮成分构成，缺乏肌上皮或基底样细胞成分，表达ER、PR，不表达CD117，而以筛状结构为主的BACC由肿瘤性腺上皮和肌上皮-基底细胞构成，筛孔内见内陷的间质和嗜酸性基膜样物质及免疫表型有助于鉴别。③筛状型导管原位癌：具有光滑、圆形的轮廓，无促纤维反应性间质，导管周围存在肌上皮细胞，而癌巢内部及筛孔周围为单一的腺上皮细胞，筛孔内可见粉刺样坏死，免疫组化ER、PR、HER2常阳性，不表达CD117、CK5/6。④实体型腺样囊性癌需要与表现为基底细胞样特点、细胞胞质稀少、实体性生长肿瘤相鉴别。通过广泛取材、细致的寻找微小、典型的筛状结构并同时运用CD117在内的多种免疫组化标记可鉴别。

大多数BACC是一种低度恶性肿瘤，预后较好，患者10年生存率达90%～100%[11]。仅有极少数复发及转移的报道，转移部位多为肺、肝、骨骼、肾等[12]。研究报道即使出现局部复发或转移，患者仍表现为惰性的临床过程[13]。但近年来有学者提出按涎腺ACC的标准对BACC进行分级[14]，Ⅰ级不伴有实体成分，Ⅱ级实体成分<30%，Ⅲ级实体成分≥30%，Ⅰ级和Ⅱ级为低级别，Ⅲ级为高级别。并提出高级别肿瘤具有较高的转移率及复发率。本文中3例为Ⅰ级，仅1例为Ⅲ级。目前BACC尚无统一的治疗指南，外科手术是最主要的治疗方法，但手术切除的范围尚无明确的规范。国外多采取保乳手术，不行淋巴结清扫[15]，术后辅以或不辅以放疗。国内较为常见的治疗方案为肿块扩大切除并辅以放疗或行乳腺改良根治术[16]。因尚无研究显示辅助化疗可使BACC患者获得明显的生存获益，故其治疗上通常不辅以化疗。本组4例患者，例2为高级别肿瘤，且Ki-67阳性率达30%，故患者行乳腺改良根治术后接受阿霉素和多西他赛联合的4个周期化疗，其余3例术后未行任何辅助治疗，所有病例治疗结束后分别随访7～50个月，均无复发及转移。

BACC临床上非常罕见，其独特的组织学特征和免疫表型有助于与其它疾病的鉴别，预后良好，但近年的研究发现其不同的形态学谱系，具有不同的生物学行为，因此尚需大样本研究制定最佳的治疗方案。